• 2019年3月5日 星期二

    痠痛麻!神經根壓迫不想開刀怎辦?談硬脊膜外注射


    什麼是神經根壓迫?

    如圖所示,人體的週邊神經從脊髓發出直到手腳末端。從脊髓剛出來的地方就叫做神經根,也是最常受到椎間盤突出、骨刺壓迫而導致整條臂膀或整條腿後痠痛麻的地方,也是最常造成ㄧ般人所說坐骨神經痛 (Sciatica) 的原因 (沒錯坐骨神經痛通常問題不是坐骨神經喔!)。




    神經根壓迫如何治療?

    一般而言對於比較早期或輕度的病患,神經根壓迫治療最簡單的方式就是復健拉腰、拉脖子,搭配正確的核心肌肉訓練。復健拉腰拉脖子是很有效的方式,一般八成病患都能夠達到有效的控制。

    然而由於機器牽拉的力道必須從輕到重慢慢往上加,經驗上大概需要做20-30次才會開始進入有效劑量。而且復健頻率不能太低,一般建議一週三次,所以從開始復健到感到成效大約也要一個半月到兩個月的時間。

    而如果經過長期半年以上的牽引,力道也已經拉到最大,病患仍感到疼痛不適影響生活,傳統上便會考慮手術做椎板切除減壓固定,或是椎間盤清除術。


    復健無效又怕手術,那就來打針吧 !

    針對有些不適合手術如高齡、心臟病患等,又或是需上班沒時間配合復健者,則有一系列的侵入性疼痛控制可以考慮,簡單來說就是打針。

    至於打針怎麼打? 打什麼?  又有很多種的選擇。

    打針基本上稱為硬脊膜外注射,簡單說就是在先進儀器(超音波或是X光)的導引下,把藥物注射到神經根附近稱為硬脊膜外的地方,讓受壓迫的神經根及附近組織消腫,間接減少神經根受壓的力道。

    硬脊膜外注射的方式,第一種最簡單方便的是在超音波導引下從尾椎骨下方入針,差不多就是股溝的最上方處。這個方式的好處是相當安全,只有極少數人有併發症如感染等,而且門診就可以當場做,五分鐘內完成。缺點是這個方法只能把針放到遠遠的地方把藥水推過去,然而常常藥水不一定能乖乖地流到受壓迫的地方,所以經驗上大約只有六七成的病患可以達到有效緩解。

    第二種方式較複雜,須移師到X光機下,從背部打針,把針放到更靠近受壓神經根的旁邊。優點是如果成功的話藥劑濃度會較高,缺點是這個方法耗時且有失敗機會、併發症比率稍高可能造成硬膜穿刺及術後頭痛,甚至暫時性神經損傷等等。個人經驗是如果診斷確定且成功注射到位,還沒有任何病患是完全不會改善的。(下圖為近日治療的病患X光片,箭頭處為顯影劑及藥水。使用X光才能很確定藥水有到達正確的位置。)



    所以較合理的選擇,通常是先採用第一種方法,如果效果不佳則進階到第二種方式。

    那麼藥水是打什麼呢? 最常見是打類固醇。有人問說類固醇對身體不是不好嗎? 其實真實情況是,類固醇不怕用,只怕長期使用(連續超過1-2週)。

    長期使用時哪怕只是低劑量的口服類固醇,也會產生千千萬萬種令人詬病的副作用。很多人感冒時去診所,卻不知道其實很多診所用藥中都含有輕度類固醇,拿個兩三次藥就超過一週了。這種連續好幾天的低劑量類固醇對身體的傷害遠比單次硬脊膜外注射來得高很多,不可不慎。

    假設有些病患如糖尿病或免疫低下者,或有個人特殊考量確實不適合使用類固醇時,我們也可以注射等張的葡萄糖水溶液(5% Dextrose)。

    葡萄糖水溶液治療神經疼痛的機轉尚未完全明瞭 (目前推測和沾黏的剝離和穩定神經C-fiber有關),但近幾年已愈來愈多證據支持在周邊神經使用葡萄糖水做神經剝離術 (Hydrodissection),且臨床效果更是讓許多醫師和病患一再使用。最重要是葡萄糖水本身無任何副作用,且其糖分含量還不到一顆糖果,糖尿病患也可使用。

    單次注射能夠撐多久則因人而異。相較於脊椎固定式手術會有鄰近節退化更快的問題,以及相當比例的術後長期下背痛 - 脊背手術衰敗症候群(Failed Back Surgery Syndrome),有些病患數個月做一次注射作為長期的控制,搭配自我核心訓練,其實長期成效並不亞於手術治療。然而要注意的是,如果已經出現肌肉無力、肌肉萎縮、大小便失禁等重度症狀,手術減壓依然是最主要的治療方式。


    結語

    神經根壓迫是中老年人非常常見的疾病。牽引和核心運動訓練其實是最無傷害也最長遠的作法,只要持續接受治療,絕大多數的病患的疼痛都能降到輕微以下,也免掉挨刀一大工程。

    若復健效果不彰,或無法配合長期復健,反覆數月一次的注射也是一項好的選擇。注射的詳細選項視每個醫療機構所能提供的服務不同,建議直接與您的醫師做討論。不過無論何種治療都應記得搭配核心運動,以預防疾病更加惡化。

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