• 2018年12月25日 星期二

    月經不規則,排卵異常,哪裡出問題?


    來不孕門診檢查的女性常問:我想要懷孕,但是我的月經不規則,我是不是不會排卵?不會排卵,是不是就不會懷孕? 

    「月經不規則,是不是會影響懷孕?」這個常見的問題,今天就用這篇文章來跟大家詳細的說明。 


    月經不規則



    要了解什麼叫做「月經不規則」,就要瞭解什麼是「規則月經」。 

    「規則月經」就是每 28 天到 35 天來一次,月經出血時間維持 3 到 5 天,總出血量大約 10 c.c. 到 80 c.c.。 

    如果月經週期間隔超過 35 天,就代表月經不規則;如果每次的月經間隔時間不同,超過7天(譬如說:這次間隔 28 天,下次間隔 38 天,再下次間隔 48 天),這樣也稱為月經不規則。 

    月經不規則最主要的原因就是「排卵異常 Ovulation Dysfunction 」,所以今天我們就要來瞭解,排卵異常的原因有哪些。 


    排卵異常 Ovulation Dysfunction



    在瞭解排卵異常的原因前,我們要來瞭解什麼是「正常排卵 Normal Ovulation 」。 



    女性體內有四個主要荷爾蒙負責控制生理週期:

    濾泡刺激素( FSH:綠線)、黃體化激素( LH:黃線)、
    雌激素( Estrogen:藍線)、黃體激素( Progesterone: 粉紅線)。
    這四個荷爾蒙在正常的交互作用的影響之下,就可以有規則的排卵、規則的月經。 



    在排卵前(濾泡期),濾泡刺激素負責刺激濾泡長大;濾泡受到刺激長大,分泌到血液中的雌激素也漸漸變多;等到濾泡長大到 2 公分左右的大小,腦下垂體會突然分泌大量濾泡刺激素( FSH )及黃體化激素( LH ),這就是所謂的黃體化激素高峰 ( LH surge )( 排卵試紙就是在驗這個 LH surge ),高峰期過後 36 ~ 38 小時後就會排卵;排卵後,濾泡受到黃體化激素的刺激,濾泡內的顆粒細胞就會開始額外分泌黃體素( 排卵前就有分泌雌激素 ),黃體素就開始幫助內膜準備讓胚胎著床;如果沒有懷孕,黃體化濾泡就會自動萎縮,體內黃體素濃度也會跟著降低,然後月經就會來了。這就是一個正常的排卵週期。 



    另外,腦部的下視丘( Hypothalamus )會分泌「促性腺素釋素 ( Gonadotropin-releasing hormone,GnRH )」,GnRH 主控「濾泡刺激素 FSH」、「 黃體生成素 LH 」。如果 GnRH 不足,則 FSH、LH 也會有影響。 



    簡單的比喻:FSH、LH 就像是老闆,卵巢就像是員工,GnRH就像是老闆他爸爸(也就是董事長、董爸),這樣一層層的關係。老闆爸爸監督老闆、老闆指派員工工作、員工有工作老闆爸爸就沒事。 



    簡單的說:下視丘、腦下垂體、卵巢,三個其中如果出現問題,就會排卵異常;濾泡刺激素、黃體生成素、雌激素、黃體激素,四個其中一個出現問題,也會有排卵異常。 


    排卵異常的分類

    腦下垂體功能不良、多囊性卵巢、卵巢早衰



    根據世界衛生組織,排卵異常( Anovulation )主要分為三類: 

    第一型:腦下垂體功能不良性腺功能低下症( Hypogonadotrophic hypogonadism )、 

    第二型:多囊性卵巢( Eugonadotrophic eugonadism )( PCO )、 

    第三型:高促性腺功能性腺功能低下症(卵巢早衰)( Hypergonadotrophic hypogonadism )( Premature ovarian insufficiency,POI ) 



    排卵異常的女性,大約每 6 人就有 1 人是「第一型,腦下垂體功能低下」; 

    排卵異常的女性,大約每 5 人就有 4 人是「第二型,多囊性卵巢」; 

    排卵異常的女性,大約每 20 人就有 1 人是「第三型,卵巢早衰」。 


    WHO 第一型:腦下垂體功能不良



    此類「腦下垂體功能不良」造成的排卵異常好發於:女性運動員、輪班女性、女性空服員、體重過輕、壓力很大的女性。這些女性大約佔所有排卵異常的女性中 15 %(每 6 位排卵異常女性有 1 人腦下垂體功能不良)。 

    這類女性,因為壓力等關係,抑制了下視丘分泌 GnRH、導致腦下垂體不知道要分泌濾泡刺激素( FSH )、黃體生成素( LH )。沒有 FSH、LH,濾泡就不會長大、就不會排卵、月經就不會來。簡單的說:就是老闆他爸(董爸)沒上班、老闆也不想上班、員工也不想工作,這是第一類型排卵異常。 

    這些女性又要怎麼樣才能夠恢復正常排卵呢?簡單的說:解除壓力、不要輪班、減輕運動量、增加體重,過不久就會恢復了。但是,對於少部分無法調整生活習慣的女性,如果想要積極懷孕的話,無法使用排卵藥 ( 因為荷爾蒙異常,所以無法使用口服藥刺激排卵),必須接受人工授精或是試管嬰兒療程,才有辦法順利懷孕。 


    WHO 第二型:多囊性卵巢



    多囊性卵巢是很常見的排卵異常,排卵異常的女性有 85% 是多囊性卵巢造成的。 

    多囊性卵巢常見的症狀是:月經不規則、有男性荷爾蒙過高的症狀(痘痘、多毛)、超音波底下卵巢可以看見許多不成熟小卵泡。 

    多囊性卵巢大部分都是因為黃體生成素( LH )分泌異常造成的。黃體生成素異常包含了分泌頻率的異常、分泌濃度的異常;頻率或濃度的異常都會造成不排卵。 



    我們再來看一次正常生理週期的荷爾蒙變化,可以看到排卵前(濾泡期),濾泡刺激素( FSH )一直都比黃體生成素( LH )高,直到排卵前 36 小時,黃體生成素才會急速升高,刺激排卵。 

    但是,多囊性卵巢的女性,體內的黃體生成素( LH )常常比濾泡刺激素( FSH )高(常見的是 LH 比 FSH 高兩倍。 FSH:LH = 1:2 )。這種荷爾蒙異常就會造成多囊女性卵巢內的小卵泡不會長大,最後就不會排卵、月經不規則。 

    目前認為多囊的成因不明,有因為肥胖引起的(常見)、也有可能是更上游的荷爾蒙異常引起的(詳細原因未明),但是相同的就是因為 FSH、LH 失調引起的。 

    肥胖的多囊,因為脂肪組織也會分泌異常雌激素,所以干擾了 FSH、LH 分泌,因此減重就可以改善荷爾蒙、促進排卵、改善月經不規則。但是,體重正常的多囊,無法靠減重來改善荷爾蒙;要調經就使用調經藥、避孕藥,要懷孕就用排卵藥、排卵針。 

    簡單的說:多囊治療就是調經藥、避孕藥、排卵藥、排卵針。 


    WHO 第三型:卵巢早衰



    第三型排卵異常:卵巢早衰,大約佔排卵異常女性的 5%(每 20 人就會有 1 人)。 

    卵巢早衰就是卵巢裡面卵子數量已經少於一般人、減少到接近更年期的數量。一般 AMH 小於 0.5~1 之間的,就可以視為卵巢早衰(也就是跟同年紀的比較,已經是全班最後五名)。 

    卵巢早衰女性因為卵巢內的濾泡已經很少,所以基礎的雌激素量會降低,腦下垂體的正常生理機制就會分泌大量的濾泡刺激素( FSH )跟黃體生成素( LH ),運用高劑量的 FSH、LH,試圖刺激卵巢中為數不多的小卵泡,希望這些小卵泡可以努力長大排卵。 

    因此,卵巢早衰女性,血液檢查可以發現 AMH 很低之外,血液中濾泡刺激素( FSH )跟黃體生成素( LH )都會很高。 

    卵巢早衰好發年紀不定,有 40 歲前、有 30 歲前、也有 20 歲不到的女性卵巢早衰。抽菸的女性,卵巢早衰的機會也會變高。媽媽、外婆,母系親屬,或是親姐姐、妹妹有卵巢早衰,自己得卵巢早衰的機會也會變高。 



    卵巢早衰常見的症狀就是:月經週期間隔開始縮短、月經持續的時間開始拉長、不吃催經藥月經就不來,一年月經不到四次。因此,如果月經週期開始改變,建議提早看婦產科,接受完整檢查。 


    甲狀腺低下 Hypothyroidism

    甲狀腺低下也是造成年輕女性月經不規則的原因之一。



    甲狀腺分泌甲狀腺素調控體內的新陳代謝。如果甲狀腺功能低下,腦下垂體就會分泌甲狀腺刺激素( TSH ),刺激甲狀腺分泌甲狀腺素(像是老闆叫員工工作)。 



    然而,甲狀腺刺激素( TSH )跟濾泡刺激素( FSH )、黃體生成素( LH )的化學結構非常類似,所以升高的甲狀腺刺激素( TSH )會干擾小濾泡的成長,因此不會排卵、月經就不規則。 



    改善的方式就是服用甲狀腺素( Thyroxin ),讓體內的甲狀腺濃度升高,甲狀腺刺激素自然會下降,小濾泡就可以自然長大、自然排卵、月經自然會規則。 


    泌乳激素過高 Hyperprolactinemia



    泌乳激素過高為何會影響排卵? 

    我們來看泌乳激素與促性腺素釋素 ( Gonadotropin-releasing hormone,GnRH )、濾泡刺激素( FSH )、黃體生成素( LH )、卵巢的關係。 

    泌乳激素高會抑制下視丘分泌 GnRH,GnRH 下降後 FSH、LH 也會跟著下降,因此卵巢沒有受到刺激,因此卵泡不會長大、不會排卵、月經就不會來。這個可以視為因為泌乳激素高造成的「 WHO 第一型排卵異常」。 

    泌乳激素( Prolactin )過高好發於:產後泌乳期女性、服用精神調節藥物、腦下垂體腫瘤等情形。因此,泌乳激素高應該要瞭解成因,再決定治療原則。 


    排卵異常檢查



    綜合上面所說的,我們就可以知道排卵異常(月經不規則)需要做的賀爾蒙檢查包含: 卵子庫存量 AMH、濾泡刺激素 FSH、黃體生成素 LH、雌激素 Estradiol、甲狀腺刺激素 TSH、泌乳激素 Prolactin 等。 

    另外,我習慣會加驗黃體素 Progesterone、雄性素 Testosterone,同時暸解現在是否已經是排卵後、或是否有雄性素過高的情形(雄性素過高好發於多囊性卵巢女性)。 


    重點整理

    正常月經週期間隔在 28 到 35 天之間;小於 28 天、超過 35 天,就視為月經不規則。月經不規則是不孕的主要原因之一,月經不規則應該要儘早檢查。 


    WHO不排卵三型 



    第一型:腦下垂體功能不良性腺功能低下症( Hypogonadotrophic hypogonadism )(董事長不工作、老闆沒上班、員工也沒上班)(解除模式:舒壓、生活作息調整。) 

    第二型:多囊性卵巢( Eugonadotrophic eugonadism )( PCO )(老闆指令有問題,員工不知道該如何工作)(解除模式:排卵藥、排卵針) 

    第三型:高促性腺功能性腺功能低下症(又稱:卵巢早衰)( Hypergonadotrophic hypogonadism )( Premature ovarian insufficiency,POI )(董事長在、老闆在、員工都不在了)(解除模式:儘速就醫) 

    另外,還有甲狀腺低下、泌乳激素過高引起的月經不規則。 

    最後還是要再提醒大家:月經不規則、月經週期異常,要儘速檢查,才能保護珍貴的懷孕黃金時間。 

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