• 2018年10月29日 星期一

    骨轉移放射治療,您應該知道的十件事


    68歲的阿娥婆婆是位肺癌第四期的患者,之前曾經接受過「艾瑞莎」的標靶藥物治療,一直都在黃醫師的門診追蹤服藥,狀況還算穩定。

    不過,最近幾個禮拜,阿娥婆婆總是跟女兒抱怨自己的下背部愈來愈痛,有時候睡覺睡到半夜,還會痛得醒過來;阿娥婆婆說,大部分是悶悶的痛,偶爾會抽痛,

    晚上比白天要痛,躺著休息的時候,好像背會比較舒服一點,不過變換姿勢的時候,都會特別痛。

    黃醫師聽完,很快就幫婆婆安排了「核子醫學全身骨頭掃描」。

    「婆婆啊,腰部這邊的骨頭,照相看起來有一點怪怪的,我幫妳轉到放射腫瘤科,請醫師幫你評估一下,需不需要做一點治療喔。」劉醫師指著片子上的黑點,輕聲的對著阿娥婆婆說。

    「喔…好。」阿娥婆婆應了聲,隨著女兒臻晴來到我的診間。

    「陳醫師好,我們又見面了。」臻晴輕聲說。

    剛看過病歷的我抬起頭,跟臻晴交換了個眼神,她輕輕抿著嘴角的哀傷。

    我轉身看著阿娥婆婆,滑鼠一邊點開骨頭掃描的影像,螢幕顯示,在腰椎第三節跟第四節的左側,有二個明顯的黑點。

    「婆婆好,最近那裡不舒服呢?」阿娥婆婆之前曾經因為肺部的腫瘤來科裡做過一次放射治療,對於這裡的環境算是熟悉。

    「這裡…這裡會痛!晚上特別痛!還有,左邊的腳會稍微麻麻的,有時還會從腰部一直痛下來…」阿娥婆婆扶著自己的左後腰說。

    「左邊的腳可以抬高嗎?」

    阿娥婆婆很快的動了她的腳。「應該可以,只有一點點緊緊的…不過我覺得左腳比較沒力,站久了有時候會有點軟腳。」

    阿娥婆婆的腳可以順利的彎曲伸直,我請阿娥婆婆彎著腳,再試著把腳用力伸直,來把我頂在她腳底的手掌推開。

    「這樣嗎?」婆婆的力氣雖然不像一般成人那麼大,但仍然可以推開我的手,只是速度慢了一點。

    「婆婆,我們再幫妳安排一個檢查,檢查完以後,用 X 光幫妳做點治療,讓妳的疼痛減輕一些些,好嗎?」

    「好啦,醫師你幫我安排就好,只要可以不痛一點,就好啦…!」

    我對臻晴使個眼色,她緩緩蹲下來,柔聲對阿娥婆婆說:「媽,妳先到外面坐一下,醫師跟我說一下要做什麼檢查喔。」

    阿娥婆婆一向很聽臻晴的話,瞇著眼握著她的手,不停的點頭。「好好好,我去休息去啊。」

    等到阿娥婆婆出了診間,臻晴輕嘆了口氣,轉過身,拉開椅子坐了下來。

    「目前初步檢查起來,神經應該還沒有太嚴重的壓迫情形,如果核磁共振檢查沒有發現明顯壓迫神經的狀況,我們就儘快幫媽媽做治療。」

    「現在對媽媽來說,放射治療並不是最主要的治療手段。在腫瘤已經進展到轉移的狀況時,通常表示癌細胞已經不是乖乖待在原來的地方,會沿著血液循環向外擴散;因此,骨轉移治療的主軸,會以全身性治療為主。放射治療的主要目的,則是幫助媽媽減輕局部的疼痛。如果疼痛能減輕,除了生活品質能改善之外,媽媽的止痛藥劑量也會有機會可以調降,多少能夠減輕一些藥物造成的不適。」我接著說。

    「嗯…好的。」臻晴回答的很簡短,臉上還滿是擔心。

    「先別急,等檢查結果出來,我們再跟您討論後續的處理對策。一般放射治療止痛的效果都不錯,媽媽的疼痛應該有機會可以改善的。待會我們再跟您說一下,骨轉移放射治療,可能會碰到什麼樣的問題。」

    骨轉移是晚期癌症患者常需面對的一個問題,雖然骨轉移本身很少會致命,但伴隨骨轉移而來的疼痛,壓迫性骨折,高血鈣症等,都會明顯影響病患的生活品質及行動能力。

    當行動能力受到影響,患者的體力就會變差,甚至長期臥床、無法行走。也讓後續的治療變得更加困難。因此,若能對骨轉移給予適當的處理,便能減少相關的併發症,提昇患者的生活品質。

    接下來,就讓我們一起來看看,骨轉移放射治療,您應該知道的十件事。


    Q1:到底什麼是骨轉移?

    癌細胞在進到疾病晚期時,細胞內的基因會發生許多突變,突變之後,有些癌細胞會從原來所在的位置,「移民」到身體內各處的骨骼,進而在骨骼內長成另一個腫瘤,並破壞骨骼的狀況,我們把它稱之為「骨轉移」。

    骨頭是癌症遠端轉移「第三」常見的位置,前兩名分別是肺臟及肝臟

    所有的癌症都可能發生骨轉移,但乳癌、攝護腺癌,以及肺癌的骨轉移,大約佔所有骨轉移患者的 70-80%。 

    全身所有的骨骼也都可能發生骨轉移,但轉移的部位,大多集中在脊椎(頸椎、胸椎、腰椎),肋骨,以及骨盆。大腿骨和上臂骨也是容易發生骨轉移的位置。

    一般而言,在肘關節及膝關節以下,很少發生骨轉移的狀況。


    Q2:為什麼會發生骨轉移?

    血流豐富:癌細胞的轉移,常常發生在「血流豐富而緩慢」的地方,例如腦部、肺部、肝臟及骨骼。如果您曾經在廚房處理過雞骨或豬骨,您應該會發現,斷開的骨頭中間,常常有多量的血。骨骼內部的骨髓負責身體內的造血功能,特別是「紅骨髓」,因此骨頭內部的血流量是非常驚人的。

    癌細胞喜歡骨頭:這個觀念,可以用「移民」的概念去理解。舉例來說,美國本土面積這麼大,但亞洲的移民人口,多數還是集中在東西岸的大城市。為什麼呢?因為對亞洲人而言,居住在東西兩岸大都市的「環境」,能夠讓他們享有比較舒適的生活。

    對於癌細胞來說,骨骼內豐富的血流量及旺盛的生長因子,也會讓癌細胞覺得比較「舒適」。所以,當癌細胞隨著血液流經骨髓內時,便可能會跟骨頭內的細胞進行結合,並停留在骨頭中。

    惡性循環:骨骼內部含有豐富的生長因子,當腫瘤活化蝕骨細胞,把骨頭分解之後,會使這些原本存在骨骼內的生長因子活化,進一步讓腫瘤長得更大,破壞骨骼。


    Q3:那些腫瘤容易發生骨轉移?

    乳癌、攝護腺癌、甲狀腺癌、肺癌及腎細胞癌。這幾種癌症的患者轉移到骨頭的機率較高

    頭頸癌,以及腸胃道的惡性腫瘤,例如胃癌、大腸癌、直腸癌等,相對比較少發生骨轉移的狀況。


    Q4:骨轉移是不是表示我的病很嚴重?

    通常,若是發生骨轉移或是其他遠端轉移,表示腫瘤細胞已經沿著血液途徑向外擴散,在學理上要治癒,確實非常不容易。

    但存活的時間長短,隨著不同的癌症,個別差異非常大。要看患者是什麼癌症,以及身體其他地方,如肺部、腦部及肝臟是不是也有遠端轉移而定。即使是同一種癌症,每個患者的存活期間長短也都有很大的差異。舉例來說:

    肺癌:轉移到骨頭之後,中位數存活期大約 6-8 個月。

    乳癌:轉移到骨頭之後的中位數存活期是 20 個月。

    攝護腺癌:轉移到骨頭之後的中位數存活期則是 53 個月。


    Q5:為什麼骨轉移會把骨頭吃掉?

    其實,真正把骨骼侵蝕掉的,常常並不是癌細胞本身。在人體的骨骼裡,有兩種特殊的細胞:一種叫蝕骨細胞(osteoclast),而另一種叫成骨細胞(osteoblast)。

    從細胞的名字,就可以知道它的功能,蝕骨細胞的功能是「分解骨質」,而成骨細胞的功能則是「形成骨質」。

    在正常人的骨頭裡,這兩種細胞的活性處於平衡狀態。因此雖然我們的骨頭從外觀上看起來沒有明顯變化,但實際上是處於「動態平衡」。

    意思就是說,每天分解的骨質跟新生成的骨質量差不多,所以骨質維持衡定。

    但當腫瘤移民到骨頭時,它會去當蝕骨細胞的啦啦隊,造成這個巧妙的平衡被破壞,蝕骨細胞的活性變強,而成骨細胞的活性相對變弱,骨頭就越變越少。



    腫瘤生長時,也會破壞骨骼的結構,因而使正常的骨質變少,造成骨頭被侵蝕的後果。 但骨轉移主要的影響,還是源自於腫瘤讓「蝕骨細胞」的活性變強,而非腫瘤本身。


    Q6:骨轉移時,我會有什麼不舒服?



    局部疼痛:骨轉移最常見的症狀,就是「轉移部位」附近的疼痛,以及腫瘤壓迫或侵犯神經,所造成的疼痛、酸麻,或是肢體無力。

    在任何一個癌症病患身上,如果有「新發生」的疼痛,或是「持續」並「增強」的疼痛,都要有高度的警覺心。

    由於骨頭的結構受到破壞,增生的腫瘤會造成局部的發炎反應,並且刺激骨膜,因而造成疼痛。轉移的腫瘤多半位於身體的「中軸骨」,也就是脊椎骨、尾椎、骨盆,以及大腿和手臂的長骨。

    因為中軸骨需要承受身體的重量,當結構受損時,脊椎會變得不穩定,會因為無法承受身體重量,造成脊椎骨塌陷,或長骨斷裂。這類因為腫瘤骨轉移而引發的骨折,我們叫它「病理性骨折」。

    而當脊椎骨塌陷,從兩節脊椎中間通過的神經受到壓迫,也會造成疼痛。這些疼痛,都可能因為活動而加劇;並且通常晚上會痛得比白天還厲害。

    若是骨骼的結構完整性已被骨轉移破壞,則必須靠外科手術將被破壞的結構復位,才能比較有效的解除疼痛。

    因此,除了放射治療之外,骨轉移的處理也非常需要骨科以及神經外科醫師的專業,才能做較妥善的處理。

    脊髓壓迫(spinal cord compression)或神經壓迫:脊髓神經一直從小腦往下延伸到腰部,裡面有無數的神經細胞,它就被包覆在脊椎的骨頭中。

    若是脊椎骨的骨轉移往後生長侵犯,進一步壓迫到脊髓神經時,患者可能會出現肢體無力,或是癱瘓、感覺異常、麻木、大小便功能異常或失禁等症狀,便可能需要緊急施行手術。

    影響骨髓造血功能:由於腫瘤佔據了部分骨髓的空間,當骨轉移的數目較多時,特別是骨轉移位於腰椎或骨盆時,有可能會影響患者的造血功能,因而產生貧血、白血球低下,或血小板不足的狀況。

    高血鈣症:某些腫瘤會使骨質的分解明顯增加,釋放出鈣離子,進入血液中。但高血鈣的症狀通常不太明顯,且跟癌症患者的不適相當類似,因此較難分辨。可以透過抽血檢查血液中的鈣離子得知。高血鈣時,可能發生的症狀有:疲倦、頭痛、無力、意識障礙、心律不整、噁心、嘔吐、便秘、腹痛、多尿、口渴、脫水等。


    Q7:骨轉移的放射治療,對我有什麼幫助?照了會馬上不痛嗎?

    骨轉移的放射治療,主要有三個治療目的:

    1.減輕疼痛


    2.維持患者的運動功能及自主行動


    3.減少骨折或壓迫神經造成的後續併發症


    放射治療止痛的主要機轉,其實並不是將所有的腫瘤細胞完全消滅,反而是藉由放射線的照射,使蝕骨細胞和成骨細胞間被破壞的平衡,回復到正常的狀況。

    照射之後,疼痛能夠得到部分或全部改善的病人,大約佔 65-80%;其中,疼痛能夠完全改善的患者大約佔 20% 左右。

    在照射之後,疼痛通常不會「立即」改善,但會在 2-3 周內,慢慢看到效果;大約有 40% 左右的病人在 10 天內能感覺到疼痛減輕。

    如果在第一個療程治療結束之後一個月,疼痛沒有明顯改善;經過醫師評估,也可以考慮在「安全範圍」內,再給予第二個療程的放射治療。大約還有 30% 的患者有機會能得到進一步緩解。


    Q8:一個療程大概會做多久?

    最常見的照法,是每日一次(周一到周五),共照 10-14 次的療程,常見的總劑量則為 30-35 Gy。

    對於某些體力較差,或預期存活時間較短的患者,也可以考慮將治療的總次數縮短為 1 次(8 Gy)或 5 次(總劑量 20 Gy)。

    每一種不同的照法止痛效果約略相當,都在 60-80 %之間。若選擇單次的治療,相同部位將來需要再次接受放射治療的機率會稍微增加,大約為 20% 。詳細情形,請詢問您的主治醫師。


    Q9:接受骨轉移的放射治療,我會有什麼感覺?

    疲憊:若患者有多發性的骨轉移,導致照射的範圍較廣時,疲倦的感覺會比較明顯。

    疼痛暫時加劇:大約有 30-40% 的患者,在療程的頭幾天,疼痛會先加劇(Pain Flare-Up),持續的時間大約 1-2 天。

    當放射線照射到腫瘤時,會先引起暫時的發炎反應,造成照射部位附近的局部腫脹,刺激周邊的神經,而造成疼痛暫時惡化;這種狀況可以藉由給予口服的類固醇藥物來預防或減輕。

    隨照射部位不同的症狀:

    頸椎:如果骨轉移位於頸椎,由於頸椎的正前方就是喉部跟食道,治療會引起喉嚨及食道發炎。所以,在療程進行約 6-8 次時,患者會有輕微聲音沙啞的狀況,在吞嚥時會有異物感,也可能會有吞嚥疼痛的症狀。但是這些症狀通常在兩週內慢慢會改善。

    胸椎:如果骨轉移位於胸椎,由於正前方是食道、肺部及心臟,治療會引起食道、肺部及心包膜發炎。

    •食道發炎:一般的症狀是吞嚥有異物感或疼痛,大多數病患在 2-3 周內會恢復。

    •肺部發炎:由於總治療劑量僅約 30-35 Gy,雖然肺部在照射後 1-2 個月可能會輕微發炎,造成乾咳、活動較疲累或輕微發燒,但通常在 2-3 周內也慢慢會自行緩解。

    •心包膜發炎:少數患者會有呼吸不順、胸悶、或是呼吸疼痛的狀況,但因總劑量不高,就算有症狀,一般在 2-3 周內亦會改善。

    腰椎及骨盆:腰椎的正前方就是腹腔內的內臟及腸道,因此在照射時,內臟及腸道會接受到部分劑量。因為治療的總劑量只有 30 Gy,因此膀胱、肝臟、腎臟等很少受到骨轉移放射治療影響。

    比較常見的,是輕微的腸胃發炎。所以,患者可能會出現輕微腹部絞痛、排便次數增加(但發生水瀉的機率不高)、以及輕微噁心、嘔吐等類似腸胃炎的症狀。

    食慾也可能會變得稍差,但通常在治療完成後 1-2 周內便會緩解。如果噁心及嘔吐的症狀比較明顯,可以請醫師開立藥物來減輕您的症狀。

    肢體及關節:接受照射部位的附近組織,可能會有輕微腫脹以及緊繃的感覺;手腳末端可能會有輕微的水腫,但通常不需要處理或治療。

    皮膚:受到照射的皮膚,在療程進行到第 2 周時,或治療結束後 1-2 周,會有乾燥、搔癢、變黑及輕微脫皮的症狀。照射部位附近的毛髮,則會有脫落現象。

    突發性脊髓神經壓迫:很少見。這種情形較常發生在原本已有嚴重脊髓神經壓迫的患者,且體力無法或不適合接受手術的狀況。

    由於剛開始接受放射治療時,大部分的腫瘤並不會立刻變小,而是會先產生發炎反應,並且局部腫脹;當脊椎已經被骨轉移破壞得太厲害,嚴重壓迫到脊髓神經時,放射治療造成的輕微腫脹,就有可能讓壓迫更加惡化,而加重神經的症狀。
    然而,在這種情況之下,放射治療其實是沒有選擇中的選擇。雖然有風險,但接受治療的話,仍有改善的機會。若因過度擔心風險,而害怕接受治療,腫瘤終會持續長大,脊髓神經仍然逃不過遭受壓迫的命運。

    不過,整體而言,骨轉移放射治療由於總劑量不高,引起的副作用多屬輕微,且持續的時間也較短。若接受放射治療時,有合併化學治療或標靶治療,副作用的嚴重度可能略為增加。


    Q10:我可能還會接受什麼其他的治療?

    藥物治療

    •止痛藥:疼痛的部分,除了使用放射治療處理之外,還可以加上藥物來處理患者的疼痛。一開始會使用一般常見的口服止痛消炎藥,若是對傳統的消炎藥反應不佳,醫師就會開立弱效的嗎啡類藥物。疼痛強度若是再增加,醫師會再把弱效的嗎啡類藥物,更換成強效的嗎啡類藥物,或是疼痛貼片。

    •類固醇:可以口服,亦可以靜脈注射。類固醇有消腫、止吐及減輕發炎的效用。

    •雙磷酸鹽類藥物(Bisphophonate): 注射之後,這一類的藥物在靜脈注射之後,約有 50-75% 會附著到骨骼的表面。當蝕骨細胞將骨頭分解時,會一併把雙磷酸鹽類的藥物吃下肚。對「蝕骨細胞」來說,雙磷酸鹽類藥物就像是致命的鴆酒,因此蝕骨細胞便會死亡、分解。如此一來,就能減少蝕骨細胞對骨骼的破壞。

    •RANKL 單株抗體(Denosumab):商品名是「保骼麗(Prolia)」或「癌骨瓦(Xgeva)」,作用是跟「RANKL」結合,阻止 RANKL 與蝕骨細胞的結合。 RANKL 就像是蝕骨細胞的營養劑,在 Denosumab 注射之後,蝕骨細胞因為缺乏營養來源,無法好好的分化,變成成熟的蝕骨細胞,就會導致蝕骨細胞的數目減少,骨骼的破壞自然就可以減輕了。

    手術治療

    當患者的腫瘤造成脊椎結構不穩定、壓迫脊髓神經,或是負重骨骼(如脊椎或下肢骨)受損較厲害,已經(或即將可能)發生病理性骨折,需要手術協助復位(或預防)時,便可以考慮施行外科手術。

    外科手術可以比較快速的減輕疼痛,對壓迫症狀的解除較為即時、迅速,也能加速病人的復健。若經由神經外科或骨科醫師評估適合,則可以考慮手術治療。

    一般在手術治療後,還會再對手術部位追加放射治療。

    椎體成形術(Vertebroplasty)或後凸成形術(Kyphoplasty)

    藉由影像的導引,利用中空針管在發生壓迫性骨折的脊椎處,注射低溫骨水泥,來減輕疼痛,並使脊椎穩定的一種低侵入性治療方式。

    兩者的差別,在於後凸成形術先使用水球來撐出空間後,再注射骨水泥;而椎體成形術則是直接注射骨水泥。

    骨水泥在注射後的 15-20 分鐘內會快速硬化,可將破碎的骨碎片融合,減少滑動,疼痛便有機會可以減輕。需由放射科醫師評估是否適合施作。

    全身性的抗癌治療

    包括化學治療,標靶治療,抗荷爾蒙治療,以及免疫治療等,若對腫瘤有效,也能達到止痛的效果。但全身性抗癌治療疼痛減緩的速度,通常會比較慢。

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