• 2018年5月9日 星期三

    什麼是低血糖?醫師來說明!


    血糖的調控機制


    在正常生理狀況下,大腦以葡萄糖當作能量來源,生理的運作機制會盡量讓血糖維持穩定,空腹時的血糖會在 70 mg/dl 到 100 mg/dl 之間,餐後上升到約 140 mg/dl。


    胰島素可以下降血糖。當血糖下降到正常值時,生理預防低血糖的第一步,是減少胰島素的分泌。如果血糖繼續降到比 70 mg/dl 還低,胰臟的 α 細胞就會分泌昇糖素(glucagon),增加肝醣分解和葡萄糖新生。這是生理預防低血糖的第二步。


    如果昇糖素分泌不夠,腎上腺素(epinephrine)就會分泌,這是生理預防低血糖的第三步。


    身體有足夠的昇糖素時,就不需要腎上腺素來校正低血糖。所以並不是血糖偏低就一定會增加腎上腺素!


    另外兩個賀爾蒙:生長激素(growth hormone)和皮質素(cortisol)是生理預防低血糖的第四步。這兩個對於低血糖的校正,不是最主力的賀爾蒙,但是缺乏生長激素或皮質素,可能會讓空腹血糖偏低。


    如果血糖在這五種賀爾蒙運作之下,還繼續低到 55 mg/dl 以下,就會刺激交感神經產生低血糖症狀,讓人忍不住要去找食物吃。這是生理預防低血糖的第五步。



    低血糖的症狀


    低血糖的症狀沒有特異性,意思是,非低血糖的原因也可以產生這些症狀。


    低血糖症狀可以分成兩大類:神經性(neurogenic)或稱自主神經性(autonomic)和神經缺糖性(neuroglycopenic)。


    神經性或自主神經性,是低血糖引發交感神經反應,症狀包含:心悸、發抖、焦慮、冒汗、飢餓等。自己覺得有低血糖的主觀感覺,通常都是由這些神經性症狀造成。


    神經缺糖性,因大腦缺乏葡萄糖所造成,症狀包含:認知功能障礙、行為改變、心理動作異常(如靈巧度、穩定度、協調度…等)。嚴重低血糖可能造成癲癇、昏迷。



    低血糖的定義


    低血糖以外的原因,也可以產生跟低血糖一樣的症狀,所以低血糖必須有嚴格的定義,避免明明不是低血糖,卻當成低血糖來檢查或治療。


    這裡就必須先把糖尿病患者和非糖尿病患者分開來看。


    糖尿病患者,血糖在 70 mg/dl 以下就算低血糖


    糖尿病患者如果常常低血糖,會發生「低血糖不自覺」(hypoglycemia unawareness),自主神經都不表現低血糖症狀了。把低血糖訂在 70 mg/dl 以下,警示病人應該要補糖、以及醫師端要調整血糖藥物,以免血糖掉到真正危險的數字



    Whipple's Triad


    如果是非糖尿病患者,低血糖必須符合 Whipple's triad(惠普氏三聯徵)。這是美國外科醫師 Allen Oldfather Whipple 在 1938 年提出胰島素分泌瘤的手術條件。目前臨床上使用的三項條件包含:


    ● 病人的症狀和表徵符合低血糖。


     抽血檢查的數值符合低血糖。


     血糖回升後,病人的症狀和表徵也恢復。


    健康的人,尤其是女性或孩童,可能會從靜脈血驗到小於 70 mg/dl 的血糖,但是負責供應腦部的動脈血中的血糖其實是正常;或者空腹時間拉長後,腦部有部分能量是來自酮體。所以有沒有低血糖,要搭配症狀來看。


    而且為求精確,不能用血糖機來看指尖血,一定是抽血送檢驗科。


    一般健康人的血糖要低到 55 mg/dl 以下,才會有比較明顯的症狀,但是美國內分泌學會、美國臨床內分泌醫師學會的臨床指引裡,並沒有把 Whipple's triad 的低血糖數值設在 55 mg/dl,因為也可能碰到「低血糖不自覺」的人。


    可以確定的是,如果病人發生症狀時,抽血檢驗血糖大於 70 mg/dl,就表示病人的症狀不是低血糖造成。


    人體對血糖的調控機制複雜又精細,非糖尿病人要發生低血糖是很少見的狀況。不符合 Whipple's triad 就去做後續檢查或治療,既不需要、也對病人沒有幫忙。



    低血糖的原因


    這裡也必須把糖尿病和非糖尿病分開來看。糖尿病患者的低血糖,幾乎都是血糖藥物造成,尤其是胰島素和促進胰島素分泌的口服血糖藥。


    第一型糖尿病,因為胰臟的胰島細胞沒有分泌胰島素的能力,胰島素是外來的,發生低血糖時不會自己減少。而胰臟 α 細胞分泌的昇糖素,卻通常也不會增加分泌,就更容易發生低血糖


    非糖尿病的人,則要再分成有疾病或是健康狀態。鑑別診斷的流程比較複雜,這裡就不詳述了。有疾病狀態常見的是因為心臟衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、敗血症造成低血糖。這些狀況在住院病人常會碰到,血中胰島素濃度通常是低的,低血糖主要是葡萄糖新生減少、能量消耗變多的原因。


    如果是看起來很健康的成人,符合 Whipple's triad 的低血糖定義,就要看看是否內源性胰島素分泌過多。判斷方法是,抽血的血糖小於 55 mg/dl 的同時,血中胰島素大於 3 µU/ml、C-peptide 大於 0.6 ng/ml、proinsulin 大於 5 pmol/l。



    餐後症候群


    有些人會在用餐後的幾個小時,感覺飢餓、發抖等低血糖症狀,而懷疑自己是否有低血糖。但是如果真的抽血檢查,卻不符合 Whipple's triad,而且血糖還在正常範圍。


    以前的文獻會說這種狀況是「反應性低血糖」(reactive hypoglycemia),但這是錯誤命名。已經有學者研究過,給有餐後低血糖症狀的病人,做混合性餐後血糖試驗(mixed meal test),病人有低血糖症狀,但是根本沒有低血糖!


    現在這種餐後有低血糖症狀、但是實際上沒有低血糖的狀況,叫「餐後症候群」(postprandial syndrome)。造成這種現象的可能原因包含胰島素敏感度增加、腎上腺敏感度增加、腎上腺素濃度增加、昇糖素調節異常、心理壓力、焦慮、身體化疾病(somatization)、憂鬱症、強迫症等。


    有這麼多可能的原因,就是沒有低血糖。「餐後症候群」不是低血糖的疾病。



    口服葡萄糖試驗?


    接著談一下口服葡萄糖試驗。平常我們用 75 克口服葡萄糖試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)來診斷糖尿病。如果做 OGTT 後發現低血糖,可以證明沒糖尿病的健康人也會發生低血糖嗎?


    不行。健康人有 10% 在口服葡萄糖試驗後會出現低血糖,但是沒有低血糖症狀,正常進餐時也不會低血糖。


    懷疑餐後低血糖時,不能用口服葡萄糖試驗,那是診斷糖尿病用的。要用類似正常食物比例的 mixed meal test。



    血糖波動與低血糖





    最後來談一下血糖波動。


    上圖是我去年戴掃描式連續血糖監測的結果,戴的兩個禮拜期間,不管吃什麼、活動是什麼,血糖範圍就在 70 和 140 mg/dl 之間。


    之前黃峻偉醫師說「正常人的血糖並不容易因為飲食而出現低血糖。正常人在吃完飯後幾小時出現飢餓,冒冷汗,不舒服等症狀,其實就只是餓肚子。」這不是一個人從自己的血糖監測的結果而推論出來的。這是念書、念文獻之後知道的事情,而連續血糖監測也符合我們學到的知識。


    血糖下降速度跟低血糖症狀無關。一般人的血糖從高濃度急速下降,只要還在 70 mg/dl 以前,不會產生低血糖症狀或啟動腎上腺素反應。


    特殊的低血糖症狀會發生在糖尿病患者。糖尿病患者如果長期高血糖,有可能在開始治療糖尿病之後,血糖還在 70 mg/dl 以上卻有低血糖症狀。這種反應像「低血糖不自覺」的相反,身體因為長期處在高血糖狀態,產生低血糖症狀的閥值就提高了。這時候要把整體血糖改善的速度放慢一點,讓身體慢慢適應正常的血糖範圍。



    本篇重點整理


    ● 正常生理運作會維持血糖變動在 70-140 mg/dl 之間,賀爾蒙在症狀出現前就已經開始運作,低血糖在一般人並不常見。


     糖尿病人以血糖 70 mg/dl 以下當作低血糖標準。


     非糖尿病人,要符合 Whipple's triad(低血糖症狀、抽血的血糖值偏低、血糖回升後症狀解除)才是低血糖。


     餐後症候群(postprandial syndrome):用餐後數小時的飢餓、發抖等低血糖症狀,因為實際檢測血糖都正常,不是低血糖疾病。


     低血糖症狀跟血糖下降速度無關。

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