• 2017年12月15日 星期五

    懷孕也會爆肝?孕婦特有的肝病


    過去大半年來,小美滿懷期待又小心翼翼地等待她肚子裡的第三個孩子降臨。她最「令人稱羨」的是吃不胖的體質,即使懷孕時BMI也幾乎不超過20。孕期步入尾聲的幾天,她突然上腹悶痛,伴隨噁心和食慾不振;本以為是腸胃炎,直到眼白發黃,尿液變成茶色才驚覺不對。住院之後很快接受了引產,所幸母子均安。

    究竟小美發生了什麼事?


    孕婦不是「肚子多一位房客」的女人

    醫學生輪訓到小兒科的時候,師長常常提醒我們,小朋友不是「縮小版的大人」;許多獨特的疾病與照護的考量都和成人大相逕庭。同樣的,在肝病的世界裡,孕婦也有一些其他族群不會發生的疾病,不能只當作一般年輕女性去評估。

    女性在懷孕的過程中的確會有某些特殊的生理變化,在肝膽方面最重要的就是膽結石的機率會增加,並且會延續到分娩之後半年左右;至於大多數急慢性肝病,除了 E型肝炎以外,在孕婦身上表現和一般人都差不多,並不會因為懷孕變得更嚴重或容易發作。

    但孕婦確實有一些獨特的肝病,儘管並不多見,但發作起來可以很嚴重,而且比例甚至比一般的成人肝病更高。簡單來說,如果一位孕婦因為肝臟疾病住院,最可能的原因就是這些孕婦特有的疾患;包括:妊娠劇吐、肝內膽汁鬱積、孕期急性脂肪肝、以及子癇前症。看得一頭霧水嗎?沒關係,看完下面的介紹您就會有簡單概念了。


    妊娠劇吐(Hyperemesis gravidarum)

    妊娠劇吐其實就是嚴重的孕吐,有些準媽媽可能因此體重不增反減,甚至因為電解質不平衡而住院。目前認為孕吐是多重因素造成的,包括體質、環境、內分泌與腸胃道蠕動的變化等。

    孕吐不只惱人,當嚴重到妊娠劇吐的狀況,除了可能需要住院治療,肝指數也會升高,很容易誤以為是急性肝炎發作,但辨別的方式不難。典型的妊娠劇吐發生在懷孕的初期到中期;所以臨床上主要是靠發生的時間、典型的症狀加上排除常見的肝膽疾病就能確認。

    妊娠劇吐造成的肝炎並不嚴重,一般在 20周以後就會自行緩解;症狀嚴重者可能需要藥物幫忙緩解劇烈嘔吐跟營養補充;大體來說是個良性的疾病,不過在後續的生產中復發的比率偏高。


    妊娠期肝內膽汁鬱積(Intrahepatic cholestasis in pregnancy,ICP)

    肝內膽汁鬱積(ICP)也是孕婦獨有的肝臟疾病,它是由於遺傳基因、賀爾蒙變化與環境等多重因素造成膽酸(bile acid)代謝異常,堆積在體內造成;發生率隨人種不同從 1%到 20%都有相關報告。

    肝內膽汁鬱積最主要的症狀是全身發癢(有些人會從手腳開始),一般都是在懷孕的中後期發生;皮膚反而看不見什麼特別的病灶,抽血會發現肝指數異常,進一步檢查會驗到膽酸比常人高出好幾倍。雖然膽酸不是每個醫院都有辦法驗,不過依病史跟臨床判斷,還是能夠確診這個病。

    雖然肝內膽汁鬱積的症狀很惱人,但可以藉由藥物減少發癢不適,肝臟部分的異常在生產後也會自然改善;除了無法藉由藥物緩解的劇癢可能需要提早生產,和孕吐一樣通常不會影響胎兒的狀況。但也有少數胎兒產生心律不整的報告,所以仍然要和婦產科醫師好好配合追蹤。曾發生過肝內膽汁鬱積的孕婦,有六成左右可能在未來懷孕時復發。


    子癇前症與HELLP症候群(Pre-eclampsia & HELLP syndrome)

    這兩種病都是產科醫師熟知的重症,主要的症狀是高血壓、蛋白尿伴隨全身器官的影響,可能造成孕婦與胎兒的各種併發症、生命危險甚至死胎。

    HELLP症候群是子癇前症裡面一種較為嚴重的形式,會產生溶血、血小板降低以及肝指數異常;最困難的地方在於它早期的症狀往往是上腹痛(類似胃痛),初期不論是醫師或患者都可能把它當成普通的腸胃炎。但它有一個明顯的線索,就是會伴隨高血壓的出現。

    這兩種狀況通常會在懷孕後期(第 28周以後)發生,偶而會稍微提早;總而言之,孕婦如果有上腹痛,伴隨高血壓的發生,又處於懷孕的中後期,一定要特別提高警覺,考慮提早與您的產科醫師聯繫,或者在醫院就診評估。

    目前針對嚴重的子癇前症或 HELLP症候群最好的治療方式是及時分娩,在那之前可以用硫酸鎂穩定神經、藥物控制血壓以及在早產的場合利用類固醇加速胎兒肺部的成熟。肝臟的部分一般在生產以後就會改善,但在後續懷孕中,大約還是有十分之一的孕婦會再次復發。


    妊娠期急性脂肪肝(Acute fatty liver of pregnancy, AFLP)

    今天介紹的幾種病,最凶險的除了 HELLP症候群以外就屬這個妊娠期急性脂肪肝(AFLP)了。這裡的急性脂肪肝,和一般人常見的脂肪肝完全不同,會引起肝衰竭、腎功能惡化和凝血功能異常。這算是一種罕見疾病,成因不完全清楚,可能和某些脂肪酸的代謝異常有關。

    患者在初期的症狀也和 HELLP症候群一樣都是以上腹痛表現,緊接著因為肝臟功能急遽惡化,就會開始出現眼白/皮膚變黃、茶色尿等狀況。妊娠期急性脂肪肝跟嚴重的子癇前症或 HELLP 症候群等很難分辨,同樣都常見於懷孕的後期;偶而靠臨床很難分辨,必須要考慮肝臟切片。

    不幸中的大幸是,早期認為這個病九死一生,後來發現及早分娩可以快速改善病情以後,死亡率已經降到了百分之一左右,但仍然是產婦的急症之一,早期診斷還是確保母子平安的重要關鍵。


    貼心小提醒

    對於肝膽科的醫師來說,孕婦是個很特別的族群,有好幾種疾病只會在她們身上出現;要找出它們靠的並不是高級精密檢查,而是充足的知識與細心,留意症狀跟發生時間,就有機會及早做出正確的診斷,配合與婦產科醫師的通力合作,一定能給準媽媽們更安心的醫療支援。

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