• 2017年10月10日 星期二

    智齒到底要不要拔?十大問題一次解答


    「醫師,救命,我的智齒蛀牙很痛,可以根管治療留下來嗎?」

    「牙醫說我智齒那邊刷不乾淨,讓前面那顆牙齒蛀掉了,要根管治療。」

    「醫師,我的智齒可以不要拔嗎?人家說拔智齒臉會麻痺也?」

    門診常會遇到患者或家屬問我智齒要拔嗎?

    我都會檢視口腔內實際情形,配合 X光,以及臨床主觀客觀因素,綜合評估給病人建議。

    智齒到底要不要拔?這議題非常廣博精深,讓我們來做個整理。


    先說三點結論

    1. 長出來的智齒,只要是無法自我維持良好的清潔;或是現在、未來可能生病無法挽救;或矯正、假牙、復形或其他醫療考量,都有可能需要拔智齒。

    2. 沒長出來的智齒,醫師會評估若現在、未來有病變的風險,可能需要拔智齒。

    3. 拔智齒只是智齒相關手術處置其中一種。然而,自我口腔清潔,定期回診最重要。


    美國口腔頜面外科協會(AAOMS)對於智齒拔除的聲明

    在美國口腔頜面外科協會的聲明中:醫師在收集足夠充分的證據資料後,智齒若已經有疾病,或即使現在智齒沒疾病,但這顆智齒有很高的風險在未來會成為疾病,這顆智齒就建議以手術的方式處理;拔牙是其中一種方式。

    然而,若這顆智齒在沒有疾病,或沒有顯著的疾病風險的情況下,我們仍需要定期的臨床和影像學檢查追蹤。


    拔智齒的十大問題

    拔智齒只是智齒相關手術處置,其中一種;以下十個問題我們會聚焦於智齒拔除。

    到底什麼是智齒?

    智齒是我們的第三大臼齒(見下圖),一般來說,智齒大約是在 9 ~ 10歲的時候可以在 X光片中看到牙胚,智齒冒出頭可在口腔內見到的大約時間是從 17 ~ 18歲,一直到 25歲都有可能生長完成。


    智齒的生長從牙胚到冒出口腔的發育過程,會受到種種原因影響,像是下顎骨的生長、智齒牙根生長...等。

    當然,也不是每個人都有 4顆智齒,基因的關係,有些人只有長 2顆智齒,有些人長 3顆智齒,有些人甚至沒有智齒。

    請見下圖 X光影像,可以發現 4顆智齒,牙根發育接近完成。



    智齒跟阻生齒有什麼不同?

    阻生齒:是指一個無法萌發到其正常功能位置的牙齒,因此是病理性的,需要處置。所以,一顆智齒到底或不會萌發出口內且有功能,取決於角度與空間兩個因素:

    第一:角度

    因為,智齒萌發是一個動態過程,就像是樹木生長一樣。所以,智齒往哪個角度方向萌發很重要。

    舉例來說,若智齒是朝著第二大臼齒的角度萌發,就會被第二大臼齒擋住,而長不出來,成為阻生智齒;若長出部分,就是部分萌發阻生智齒。


    第二:空間

    也就是,第二大臼齒以後的空間,是否有足夠空間,讓智齒萌發至口腔內。

    舉例來說,若是智齒萌發的角度是幾乎垂直咬合面的方向冒出,另外必要的條件就是在冒出的路徑空間也是足夠讓智齒長出來的話,這種智齒就幾乎不會成為阻生智齒。

    反之,即使智齒萌發角度正確,但冒出的路徑空間完全不足,這就容易成為阻生智齒。下圖是幾種常見的阻生智齒。


    名詞整理:

    1. 智齒不等於阻生齒

    2. 智齒不等於阻生智齒

    3. 智齒在空間、角度都受影響下長出來,但咬合與位置、排列不佳,可以稱為智齒錯位。

    4. 智齒因種種原因完全埋在骨頭中長不出來,可以稱為阻生智齒。

    5. 智齒因種種原因部分埋在骨頭中,只有部分長出來、或部分被牙齦蓋住,可以稱為部分萌發阻生智齒。

    6. 阻生智齒依照程度又分成好多類型,垂直阻生智齒、水平阻生智齒、有角度的阻生智齒、高位、中位、低位阻生智齒...等。


    我的智齒已經在口腔中看到,是不是就不需要拔除?

    大原則是取決於自我清潔有無能力良好執行、以及良好執行的結果;若無法做好清潔,須審慎評估是否考量移除智齒。

    1. 這些雖然已經萌發、或部分萌發在口腔中的智齒,若自我清潔做不好,容易成為疾病或感染的隱憂。例如:智齒蛀牙、智齒鄰接的牙齒也因為清潔做不好而蛀牙,智齒周圍的牙齦很常發炎疼痛,智齒與鄰接牙齒的牙周出問題...等;建議考慮移除智齒。下圖以部分萌發阻生智齒為例。


    2. 智齒長不好、錯位,以至於您即使盡最大努力清潔,仍然無法維持良好的自我清潔。例如,牙刷以及牙線根本清潔不到到的智齒;建議考慮移除智齒。

    3. 您的口腔清潔的行動以及技術受限制,以至於無法維持良好的自我清潔。像是肢體不方便、動作控制不方便、張口度太小...等;建議考慮移除智齒。


    我的智齒已經在口腔中完全看不到,是不是就不需要拔除?

    沒有冒出牙齦的智齒,需要經醫師評估。到底是真的沒有智齒呢?還是阻生智齒、或是部分萌發阻生智齒?

    醫師會依照評估是否有下的情況,或未來可能的風險,來決定智齒拔除或智齒相關手術處置的可能性。

    1. 是否侵犯鄰牙;像是造成鄰牙的牙根吸收。

    2. 囊腫

    3. 腫瘤

    4. 其他病理性的可能。


    拔智齒還要考慮哪些因素?

    1. 有些在矯正上的考量,或是假牙、復形上的考量,或其他因素,經醫師為您評估後,都有可能建議移除智齒,或是智齒相關手術處置。

    2. 病人年紀、張口度、懷孕婦女、系統性疾病、病人或家屬對智齒的認知以及預期、時間的考量...等等;這些都會影響到智齒是否拔除、難易度,或智齒相關手術處置的抉擇。


    若經醫師評估,智齒不需拔掉,我可以放心不理它嗎?

    1. 自我清潔:口腔清潔一直都是重點,無論是不是智齒,良好的口腔清潔才是預防上策。良好清潔,包括用適合的工具(牙刷、牙間刷、牙線)、正確的時間、及正確的方式。

    2. 定期回診:依照醫師的囑咐,固定的時間回診。現在您的智齒、或阻生智齒沒問題,不代表以後絕對不會有疾病的機會。尤其是一些病理性的發展是需要時間的,所以我們若能定期回診,較能監測這些病性發展的可能性。


    有人說智齒可以留下來保本,當作自體齒移植的備用?

    以智齒做為自體齒之選擇,包含了這智齒的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、智齒大小、容不容易在受術過程中完整取出,或是這一顆智齒是否有其他的病理狀況(例如:牙周疾病、齲齒、根尖病變…等)。當然還有一些原因,這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。

    我們能理解,病人很想留下智齒做為移植用;但是臨床上最常遇到的是,很多病人的智齒根本無法維持最基本的自我清潔,這樣怎麼可能一直留下來當作儲備未來使用呢?

    當您還沒等到需要使用智齒做為自體齒移植用時,這智齒早已經因為蛀牙,牙周病,甚至囊腫...等等原因而必須拔除。

    所以,能夠自我維持最基本良好的智齒清潔,這一顆智齒才可能有機會。


    聽說在年輕的時候拔智齒預後比較好?

    一般健康的年輕人,相對於年長者的術後癒合能力,通常比較好。另外,年輕人的骨頭彈性相對好,周邊相關組織的創傷也相對小,更有助於恢復。

    另外,年長者往往有一些系統性的疾病,可能讓手術的難度、風險提高。


    我去看牙醫,可以問那些智齒相關問題呢?

    1. 我有幾顆智齒?

    2. 什麼原因要拔智齒或不需要拔智齒

    3. 拔智齒,或不拔智齒有可能會遇到的風險

    4. 不拔智齒,我的口腔照護應該怎麼做呢?包括清潔、回診...等。


    請問拔智齒有哪些風險?

    所有醫療處置都有風險,即便同一種處置,也會因為病人個體差異、獨特性,而風險有所高低的差異。拔智齒的風險大致有以下:

    1. 麻醉的風險

    2. 術後感染、以及蜂窩性組織炎的風險

    3. 神經麻痺的風險

    4. 口鼻竇相通

    5. 智齒掉入特殊解剖構造之組織間隙中

    5. 血流不止

    6. 骨頭斷裂

    7. 術後腫痛、麻木、瘀青、感覺異樣

    8. 顳顎關節不適

    9. 鄰牙可能因為智齒疾病的關係,而鄰牙可能斷裂。或即使智齒拔除,鄰牙本身的疾病仍存在,須更一步的處置。

    10. 其它未列入之風險

    上述風險的機率雖然不高,但是患者看到這麼多風險,往往會怯步。然而我必須要說,拔智齒有風險,不拔智齒也有潛在風險。這些問題務必與您的醫師詳細討論。


    貼心提醒

    智齒到底要不要拔,不管對醫師或是對於病人來說,都是一大難題。

    建議您,經評估該拔的智齒就是需要拔除;不要因為上述風險嚇到,不要因為聽了親朋好友的意見,更不要看了網路似是而非所謂的經驗文,而自我醫療、拒絕拔智齒。

    臨床上,常常見到「早知如此,悔不當初」的病人。若您有疑問務必諮詢您的牙醫師。


    與一些前輩交換意見,有時候我們的教科書、以及文獻、參考資訊都寫得比較模稜兩可。在網路時代,直白的說,「拔」。

    因為文中的不拔條件的機率,幾乎不存在。所以,該拔還是盡早拔掉吧!以免夜長夢多,悔不當初。

    參考資料:
    1. Wisdom Teeth, ADA
    2. Management of Third Molar Teeth, AAOMS.
    3. Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Second Edition. Ch7. Ch8.

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