「醫師，救命，我的智齒蛀牙很痛，可以根管治療留下來嗎？」
「牙醫說我智齒那邊刷不乾淨，讓前面那顆牙齒蛀掉了，要根管治療。」
「醫師，我的智齒可以不要拔嗎？人家說拔智齒臉會麻痺也？」
門診常會遇到患者或家屬問我智齒要拔嗎？
我都會檢視口腔內實際情形，配合 X光，以及臨床主觀客觀因素，綜合評估給病人建議。
智齒到底要不要拔？這議題非常廣博精深，讓我們來做個整理。
先說三點結論
1. 長出來的智齒，只要是無法自我維持良好的清潔；或是現在、未來可能生病無法挽救；或矯正、假牙、復形或其他醫療考量，都有可能需要拔智齒。
2. 沒長出來的智齒，醫師會評估若現在、未來有病變的風險，可能需要拔智齒。
3. 拔智齒只是智齒相關手術處置其中一種。然而，自我口腔清潔，定期回診最重要。
美國口腔頜面外科協會（AAOMS）對於智齒拔除的聲明
在美國口腔頜面外科協會的聲明中：醫師在收集足夠充分的證據資料後，智齒若已經有疾病，或即使現在智齒沒疾病，但這顆智齒有很高的風險在未來會成為疾病，這顆智齒就建議以手術的方式處理；拔牙是其中一種方式。
然而，若這顆智齒在沒有疾病，或沒有顯著的疾病風險的情況下，我們仍需要定期的臨床和影像學檢查追蹤。
拔智齒的十大問題
拔智齒只是智齒相關手術處置，其中一種；以下十個問題我們會聚焦於智齒拔除。
到底什麼是智齒？
智齒是我們的第三大臼齒（見下圖），一般來說，智齒大約是在 9 ~ 10歲的時候可以在 X光片中看到牙胚，智齒冒出頭可在口腔內見到的大約時間是從 17 ~ 18歲，一直到 25歲都有可能生長完成。
智齒的生長從牙胚到冒出口腔的發育過程，會受到種種原因影響，像是下顎骨的生長、智齒牙根生長…等。
當然，也不是每個人都有 4顆智齒，基因的關係，有些人只有長 2顆智齒，有些人長 3顆智齒，有些人甚至沒有智齒。
請見下圖 X光影像，可以發現 4顆智齒，牙根發育接近完成。
智齒跟阻生齒有什麼不同？
阻生齒：是指一個無法萌發到其正常功能位置的牙齒，因此是病理性的，需要處置。所以，一顆智齒到底或不會萌發出口內且有功能，取決於角度與空間兩個因素：
第一：角度
因為，智齒萌發是一個動態過程，就像是樹木生長一樣。所以，智齒往哪個角度方向萌發很重要。
舉例來說，若智齒是朝著第二大臼齒的角度萌發，就會被第二大臼齒擋住，而長不出來，成為阻生智齒；若長出部分，就是部分萌發阻生智齒。
第二：空間
也就是，第二大臼齒以後的空間，是否有足夠空間，讓智齒萌發至口腔內。
舉例來說，若是智齒萌發的角度是幾乎垂直咬合面的方向冒出，另外必要的條件就是在冒出的路徑空間也是足夠讓智齒長出來的話，這種智齒就幾乎不會成為阻生智齒。
反之，即使智齒萌發角度正確，但冒出的路徑空間完全不足，這就容易成為阻生智齒。下圖是幾種常見的阻生智齒。
名詞整理：
1. 智齒不等於阻生齒
2. 智齒不等於阻生智齒
3. 智齒在空間、角度都受影響下長出來，但咬合與位置、排列不佳，可以稱為智齒錯位。
4. 智齒因種種原因完全埋在骨頭中長不出來，可以稱為阻生智齒。
5. 智齒因種種原因部分埋在骨頭中，只有部分長出來、或部分被牙齦蓋住，可以稱為部分萌發阻生智齒。
6. 阻生智齒依照程度又分成好多類型，垂直阻生智齒、水平阻生智齒、有角度的阻生智齒、高位、中位、低位阻生智齒…等。
我的智齒已經在口腔中看到，是不是就不需要拔除？
大原則是取決於自我清潔有無能力良好執行、以及良好執行的結果；若無法做好清潔，須審慎評估是否考量移除智齒。
1. 這些雖然已經萌發、或部分萌發在口腔中的智齒，若自我清潔做不好，容易成為疾病或感染的隱憂。例如：智齒蛀牙、智齒鄰接的牙齒也因為清潔做不好而蛀牙，智齒周圍的牙齦很常發炎疼痛，智齒與鄰接牙齒的牙周出問題…等；建議考慮移除智齒。下圖以部分萌發阻生智齒為例。
2. 智齒長不好、錯位，以至於您即使盡最大努力清潔，仍然無法維持良好的自我清潔。例如，牙刷以及牙線根本清潔不到到的智齒；建議考慮移除智齒。
3. 您的口腔清潔的行動以及技術受限制，以至於無法維持良好的自我清潔。像是肢體不方便、動作控制不方便、張口度太小…等；建議考慮移除智齒。
我的智齒已經在口腔中完全看不到，是不是就不需要拔除？
沒有冒出牙齦的智齒，需要經醫師評估。到底是真的沒有智齒呢？還是阻生智齒、或是部分萌發阻生智齒？
醫師會依照評估是否有下的情況，或未來可能的風險，來決定智齒拔除或智齒相關手術處置的可能性。
1. 是否侵犯鄰牙；像是造成鄰牙的牙根吸收。
2. 囊腫
3. 腫瘤
4. 其他病理性的可能。
拔智齒還要考慮哪些因素？
1. 有些在矯正上的考量，或是假牙、復形上的考量，或其他因素，經醫師為您評估後，都有可能建議移除智齒，或是智齒相關手術處置。
2. 病人年紀、張口度、懷孕婦女、系統性疾病、病人或家屬對智齒的認知以及預期、時間的考量…等等；這些都會影響到智齒是否拔除、難易度，或智齒相關手術處置的抉擇。
若經醫師評估，智齒不需拔掉，我可以放心不理它嗎？
1. 自我清潔：口腔清潔一直都是重點，無論是不是智齒，良好的口腔清潔才是預防上策。良好清潔，包括用適合的工具（牙刷、牙間刷、牙線）、正確的時間、及正確的方式。
2. 定期回診：依照醫師的囑咐，固定的時間回診。現在您的智齒、或阻生智齒沒問題，不代表以後絕對不會有疾病的機會。尤其是一些病理性的發展是需要時間的，所以我們若能定期回診，較能監測這些病性發展的可能性。
有人說智齒可以留下來保本，當作自體齒移植的備用？
以智齒做為自體齒之選擇，包含了這智齒的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、智齒大小、容不容易在受術過程中完整取出，或是這一顆智齒是否有其他的病理狀況（例如：牙周疾病、齲齒、根尖病變…等）。當然還有一些原因，這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。
我們能理解，病人很想留下智齒做為移植用；但是臨床上最常遇到的是，很多病人的智齒根本無法維持最基本的自我清潔，這樣怎麼可能一直留下來當作儲備未來使用呢？
當您還沒等到需要使用智齒做為自體齒移植用時，這智齒早已經因為蛀牙，牙周病，甚至囊腫…等等原因而必須拔除。
所以，能夠自我維持最基本良好的智齒清潔，這一顆智齒才可能有機會。
聽說在年輕的時候拔智齒預後比較好？
一般健康的年輕人，相對於年長者的術後癒合能力，通常比較好。另外，年輕人的骨頭彈性相對好，周邊相關組織的創傷也相對小，更有助於恢復。
另外，年長者往往有一些系統性的疾病，可能讓手術的難度、風險提高。
我去看牙醫，可以問那些智齒相關問題呢？
1. 我有幾顆智齒？
2. 什麼原因要拔智齒或不需要拔智齒
3. 拔智齒，或不拔智齒有可能會遇到的風險
4. 不拔智齒，我的口腔照護應該怎麼做呢？包括清潔、回診…等。
請問拔智齒有哪些風險？
所有醫療處置都有風險，即便同一種處置，也會因為病人個體差異、獨特性，而風險有所高低的差異。拔智齒的風險大致有以下：
1. 麻醉的風險
2. 術後感染、以及蜂窩性組織炎的風險
3. 神經麻痺的風險
4. 口鼻竇相通
5. 智齒掉入特殊解剖構造之組織間隙中
5. 血流不止
6. 骨頭斷裂
7. 術後腫痛、麻木、瘀青、感覺異樣
8. 顳顎關節不適
9. 鄰牙可能因為智齒疾病的關係，而鄰牙可能斷裂。或即使智齒拔除，鄰牙本身的疾病仍存在，須更一步的處置。
10. 其它未列入之風險
上述風險的機率雖然不高，但是患者看到這麼多風險，往往會怯步。然而我必須要說，拔智齒有風險，不拔智齒也有潛在風險。這些問題務必與您的醫師詳細討論。
貼心提醒
智齒到底要不要拔，不管對醫師或是對於病人來說，都是一大難題。
建議您，經評估該拔的智齒就是需要拔除；不要因為上述風險嚇到，不要因為聽了親朋好友的意見，更不要看了網路似是而非所謂的經驗文，而自我醫療、拒絕拔智齒。
臨床上，常常見到「早知如此，悔不當初」的病人。若您有疑問務必諮詢您的牙醫師。
與一些前輩交換意見，有時候我們的教科書、以及文獻、參考資訊都寫得比較模稜兩可。在網路時代，直白的說，「拔」。
因為文中的不拔條件的機率，幾乎不存在。所以，該拔還是盡早拔掉吧！以免夜長夢多，悔不當初。
參考資料：
1. Wisdom Teeth, ADA
2. Management of Third Molar Teeth, AAOMS.
3. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Second Edition. Ch7. Ch8.
