• 2017年10月12日 星期四

    鼻塞、膿鼻涕怎麼辦?請看鼻竇炎國際治療指引


    您的鼻子會常常出狀況嗎? 不少病患在到耳鼻喉科就醫時,會直接說:「我應該是鼻竇炎。」雖然鼻竇炎的確是臨床上一個常見的疾病,但是也有其診斷要點,在分類上也會因發病時間長短或病原體種類區分成不同的類型。這次我們就來介紹鼻竇炎,並且看看美國耳鼻喉科醫學會對鼻竇炎的治療建議。

    美國耳鼻喉科醫學會最近一期的成人鼻竇炎治療指引發表於2015年,內容是由2007的前一版本治療指引所修訂而來,根據的是2007年之後的研究結果。在2015年的治療指引中,一共列出了12個要點供臨床醫師參考,對象是18歲以上的成年人患者,而且針對的是沒有嚴重併發症的鼻竇炎(表示沒有影響到眼部、腦部、軟組織)。我們會先談談鼻竇炎,然後再列出治療指引中的各項要點。


    什麼是鼻竇?

    鼻竇是指位於鼻部周邊,在顏面骨及頭骨中的空腔。這些骨骼內的空腔會經由細小的孔道通往鼻腔,當這些孔道通暢時,鼻部呼吸的空氣就可以順暢進入鼻竇中,而鼻竇黏膜所產生的黏液也可以順暢的引流到鼻腔中,因此這些鼻竇與鼻腔間的孔道對鼻竇的健康非常重要。

    下圖是頭部電腦斷層影像,黃色星號位置即是鼻竇位置。



    什麼是鼻竇炎?

    鼻竇炎在定義上是指鼻腔及鼻竇的發炎,而鼻竇炎常常因為前述鼻竇與鼻腔間的孔道阻塞所引起。這裡要注意的是發炎(inflammation)和感染(infection)並不一定相同。感染的確常常會造成發炎,但是發炎未必一定是由感染所造成。例如打籃球的時候扭到腳踝,腳踝又紅又痛還腫了起來,這就是一個因扭傷而造成的發炎反應,並不是被什麼病原體感染所造成的發炎。

    鼻竇炎可以因發病時間長短分成急性(小於4星期)或是慢性(大於12星期),又可以再以致病原因分成細菌性和病毒性。如果病患在一年內有超過4次的急性鼻竇炎,但是在每二次的發病中間都沒有鼻部症狀,那我們就會稱作反覆性的急性鼻竇炎(recurrent acute rhinosinusitis)。


    該怎麼知道我有沒有急性鼻竇炎?

    第一是要看發病的時間,如果鼻部的症狀從發生至今,時間還在4個星期之內,那就會歸類在「急性」這個類別。接著可以看鼻涕的顏色,如果鼻涕是混濁或是黃綠色(正常的鼻水應該是清澈透明的),再加上

    1. 頭部、臉部或眼部周邊有疼痛、壓迫或堵塞感 

    2. 鼻塞

    這二個症狀其中之一,那就很可能有急性鼻竇炎。

    下圖箭頭處是黏稠的膿鼻涕,在急性鼻竇炎患者的鼻腔中常見。



    該怎麼知道我的急性鼻竇炎是細菌性的還是病毒性的?

    這個常常需要耳鼻喉科醫師的協助判斷。但簡單來說,當發病一開始到發病10天之間,如果症狀完全沒有一點好轉,那就會高度懷疑是細菌性的急性鼻竇炎了。


    該怎麼知道我有沒有慢性鼻竇炎?

    當以下的病史及檢查結果都符合時,就可以診斷為慢性鼻竇炎

    1. 下列的4個症狀中出現2個以上,且時間超過4周
      a.膿鼻涕
      b.鼻塞
      c.臉部脹痛或是堵塞感
      d.嗅覺減低

    2. 下列檢查中有1個以上的慢性發炎情形
      a.中鼻道或前篩竇有膿鼻涕或黏膜腫脹
      b.鼻腔或中鼻道有鼻息肉
      c.影像檢查有慢性鼻竇發炎

    下圖黃色星號就是鼻息肉的位置, 在內視鏡下鼻息肉常常為水腫且灰白的腫塊,與正常的粉紅色鼻黏膜不同。



    2015年美國耳鼻喉科醫學會成人鼻竇炎治療指引

    1a. 鑑別診斷

    強烈建議要區分出細菌性的與病毒性的急性鼻竇炎


    1b. 影像檢查

    建議不要對於符合急性鼻竇炎的患者安排影像檢查,但是如果懷疑有併發症或懷疑診斷並不是急性鼻竇炎,則可以考慮影像檢查。


    2. 急性病毒性鼻竇炎的症狀治療

    可以選擇性給予止痛藥、鼻內類固醇噴劑、鼻腔沖洗來減輕病毒性急性鼻竇炎的症狀


    3. 急性細菌性鼻竇炎的症狀治療

    可以選擇性給予止痛藥、鼻內類固醇噴劑、鼻腔沖洗來減輕病毒性急性鼻竇炎的症狀。

    * 所以在單純減輕症狀方面,細菌性和病毒性的急性鼻竇炎是相同的。


    4. 急性細菌性鼻竇炎的初始治療

    建議臨床醫師可以開立抗生素治療,或是提供病人一個謹慎觀察卻不服用抗生素的選擇。

    但是上述「謹慎觀察卻不服用抗生素」的處理方法必須在病患願意回診追蹤時才可以提供,因為如此方能在病情有變化時採取抗生素治療(例如7天後症狀仍然沒有改善)。


    5. 處理急性細菌性鼻竇炎的抗生素選擇

    建議開立amoxicillin類的抗生素 (with or without clavulanate),使用天數約在5-10天左右。


    6. 急性細菌性鼻竇炎如果初始治療失敗

    建議如果患者在1星期的初始治療後惡化或是完全沒有改善,那醫師應該要重新評估病患並檢查是否有鼻竇炎併發症或是其他非鼻竇炎的疾病。

    在初始治療時若是病患選擇謹慎觀察而沒有服用抗生素,則醫師應該開立抗生素;若是病患在初始治療時就已有服用抗生素,則醫師應該考慮更換抗生素。


    7a. 慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis)和反覆性急性鼻竇炎(recurrent acute rhinosinusitis)的診斷

    建議臨床醫師將慢性鼻竇炎/反覆性急性鼻竇炎和單獨發生的急性鼻竇炎做出區分


    7b. 客觀的評估是否有慢性鼻竇炎

    強烈建議臨床醫師使用較為客觀的評估來確認患者是否有慢性鼻竇炎,這些客觀的評估包括了前鼻鏡、內視鏡、或是電腦斷層檢查


    8. 鼻竇炎的相關影響因子(modifying factors)

    建議臨床醫師對慢性鼻竇炎/反覆性急性鼻竇炎患者,評估一些相關的影響因子,例如氣喘(asthma)、囊腫纖維症(cystic fibrosis)、免疫低下(immunocompromised state)、先天性纖毛運動異常症(ciliary dyskinesia)等等,因為這些因子也可能影響治療的方向


    9. 過敏原或免疫功能檢測

    可以選擇性對慢性鼻竇炎/反覆性急性鼻竇炎患者,評估過敏原或免疫功能檢測


    10. 有鼻息肉的慢性鼻竇炎

    建議臨床醫師在評估慢性鼻竇炎的患者時,應該要確認病患是否有產生鼻息肉

    下圖為在慢性鼻竇炎的手術中所移除的鼻息肉。



    11. 慢性鼻竇炎的鼻內治療方法 

    建議使用鼻腔沖洗(saline nasal irrigation)、鼻內類固醇噴劑或兩者並用來治療慢性鼻竇炎。


    12. 慢性鼻竇炎的抗黴菌藥物治療

    建議不要使用抗黴菌藥物來治療慢性鼻竇炎。


    希望透過上述介紹,能讓您對鼻竇炎有一些了解,但是由於在診斷上還是會需要專業的評估,如果有疑慮的話不妨找耳鼻喉科醫師諮詢喔!

    參考資料:
    Rosenfeld, R. M., Piccirillo, J. F., Chandrasekhar, S. S., Brook, I., Ashok Kumar, K., Kramper, M., ... & Walsh, S. A. (2015). Clinical practice guideline(update): adult sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 152(2_suppl), S1-S39.

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