• 2017年9月6日 星期三

    頸部腫塊別大意,按部就班查原因


    頸部腫塊是許多患者到耳鼻喉科來諮詢的原因,這些腫塊中,有很多是患者在無意中發現的,頸部腫塊的診斷需要循序漸進的由問診、理學檢查、內視鏡檢查、影像檢查、甚至是組織採樣檢查來做診斷,他們的治療也都各有不同。


    相關病史要了解

    耳鼻喉科醫師會根據您的回答來評估腫塊的可能診斷,所以在醫師問診時請一定要仔細回答,以下是醫師在評估頸部腫塊時所需要的幾個資訊。

    1. 年紀

    發生腫塊的年紀在醫師診斷方面非常重要[1-3],以小朋友而言,大部分的頸部腫塊都是發炎性腫塊或先天性腫塊,很少是惡性腫瘤。

    雖然目前研究顯示癌症發病年紀有年輕化的趨勢,但是對於多數16-40歲的成人而言,頸部腫塊也有一大部分都是發炎性腫塊或先天性腫塊[2,4] 。相對而言,如果發現腫塊時年齡在40歲以上,那就要開始小心惡性腫瘤的可能性,如果患者又有菸酒檳榔等等的長期使用的話,惡性腫瘤的機會當然也會跟著提高[2,5]。(口腔癌之症狀、危險因子、及預防方法 – 懶人包


    2. 腫塊成長的速度


    腫塊如果已經出現多年,但幾乎沒有大小的改變,那比較可能是良性腫瘤[6]

    短期內快速變大的腫塊,則會考慮頸部的感染及淋巴瘤

    腫塊如果會有時大有時小,尤其在感冒時會變大,會考慮先天的頸部囊腫。

    腫塊如果在吃飯時或吃飯後會特別腫脹,之後又消腫,要考慮唾液腺的問題。


    3. 您的身體症狀

    如果腫塊摸起來會痛,那有可能是良性腫塊因長大壓迫神經造成,但也可能是惡性腫瘤直接侵犯神經造成,例如腮腺的腫瘤如果伴隨著疼痛,那就非常可能是惡性腫瘤。其他症狀例如慢性咳嗽,聲音改變,呼吸困難,吞嚥困難或是耳朵疼痛,也都可能是惡性腫瘤的表現,建議應該尋找醫師診治。


    4. 其他症狀


    若有容易夜間流汗,體重下降,發燒等等症狀,那就需要將淋巴瘤納入可能的診斷考量;另外如果是突發性的高燒加上頸部腫脹且疼痛,就會考慮到感染性的疾病的可能性了。
             

    初步身體檢查

    耳鼻喉科醫師會依照腫塊的位置、大小、質地、數量等等特徵來做初步診斷,這裡介紹幾個最基本用來評估頸部腫塊的準則。需要注意的是許多不同研究對淋巴結可能有不同的建議判斷標準,這裡提供的是較為方便的一些方法[7-8] 。

    1.  頸部腫塊大於一公分時,需要小心(size)

    淋巴結正常狀態下大部分都小於一公分,但是大於一公分並不代表一定有問題。


    2.  頸部腫塊質地堅硬時,需要小心(consistency)

    淋巴結正常摸起來是柔軟有彈性的,如果觸診時淋巴結堅硬的跟石頭一樣(stony-hard),就需要高度懷疑惡性腫瘤。


    3.  頸部腫塊觸摸時無法移動,需要小心(mobility)

    淋巴結在正常狀態時並不會和周邊組織沾黏,所以在觸診時是會移動的,所以當淋巴結因沾黏周邊組織而無法移動時,就需要進一步檢查。


    影像檢查看仔細

    影像檢查可以提供醫師腫塊深度、大小、附近構造、血管分布等等許多資訊,但是應由醫師專業來判斷是否該接受檢查及該接受何種檢查,一般常見的頸部腫塊檢查包括了超音波、電腦斷層、核磁共振、正子掃描等等。


    超音波

    超音波是上述檢查中侵襲性最小的,也是醫師很常使用的檢查。超音波的優點就是極少侵襲性,可以即時評估腫塊(realtime assessment),以及便於同時進行採樣檢查。缺點則是檢查準確度很仰賴操作者的經驗,影像保存量也稍少一些[9-11]


    電腦斷層

    電腦斷層除了可以評估頸部腫塊的各種特性之外,如果高度懷疑頸部腫塊是惡性腫瘤轉移造成的,那電腦斷層也可以一起評估可能的原發惡性腫瘤部位。頸部腫塊若傾向是血管性腫瘤,則可以使用電腦斷層血管攝影做評估。但由於很多時候電腦斷層需要使用顯影劑來增加顯影效果,所以在腎功能的評估及對顯影劑是否過敏需要注意。


    核磁共振

    核磁共振對軟組織提供了很優秀的影像,所以在醫師需要檢查軟組織的影響時(例如是否侵犯神經,大血管,腦部組織等等)會考慮使用核磁共振。除此之外,核磁共振並沒有輻射線暴露的問題,顯影劑過敏機會也較少[12,13]


    正子掃描

    如果已經確定頸部腫塊是惡性腫瘤,但是無法找到原發部位,或是需要檢查惡性腫瘤是否有遠端轉移時,以上兩種狀況使用正子掃描,對疾病診斷是有幫助的[14]。但是一般而言,正子掃描是在疾病診斷已有初步結果時才會進行的,在初步評估頸部腫塊時,幾乎沒有會使用到正子掃描的時機。 


    採樣檢查確定診斷

    真的需要確定腫塊的診斷時,採樣檢查就是一個重要的步驟,因為採樣檢查提供給病理科醫師檢查的檢體,如果採樣的品質良好,經過病理科醫師判斷之後,診斷就可以確定了。以下幾種是醫師常用來取得腫塊樣本的方法:

    細針穿刺(Fine needle aspiration)

    細針穿刺是大部分醫師進行採樣檢查時的選擇,這是一個安全且準確度高的檢查,可以經由超音波或電腦斷層的協助來進行採樣檢查,但是因為使用的是細針做採樣,所以檢體的結構無法保留,只能檢查其細胞的病理狀態[15-18]


    粗針穿刺(Core needle biopsy)

    如果細針穿刺的樣本不足以得到診斷,或是當醫師也希望檢查檢體的整體結構時,那就可能會使用粗針做切片檢查。


    手術切片(Excisional or incisional biopsy)
    當細針或粗針都無法得到良好的檢體時,就可能需要做手術切片檢查了。但在做手術切片時需要謹慎考慮,因為如果淋巴結內有可能是會擴散的惡性腫瘤的話,那整個手術區都將暴露在被惡性腫瘤汙染的風險內,所以有時候如果切片當下的冷凍病理報告一發現是惡性腫瘤,就需要繼續進行頸部淋巴廓清手術了。


    經過以上介紹,希望能讓您對頸部淋巴結病變有初步的認識,當然有問題還是建議找合格的耳鼻喉科醫師做評估喔!

    參考文獻:
    1. Enepekides DJ. Management of congenital anomalies of the neck. Facial Plast Surg Clin North Am 2001; 9:131.
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    7. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis.HL Gaddey,AM Riegel - American family physician,2016 - europepmc.org
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    12. Weber AL,Romo L,Hashmi S. Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical,pathologic,and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13:443.
    13. Ishikawa M,Anzai Y. MR imaging of lymph nodes in the head and neck. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14:679.
    14. McGuirt WF,Greven K,Williams D 3rd,et al. PET scanning in head and neck oncology: a review. Head Neck 1998; 20:208.
    15. Amedee RG,Dhurandhar NR. Fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope 2001; 111:1551.
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    17. Layfield LJ. Fine-needle aspiration in the diagnosis of head and neck lesions: a review and discussion of problems in differential diagnosis. Diagn Cytopathol 2007; 35:798.
    18. Carroll CM,Nazeer U,Timon CI. The accuracy of fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of head and neck masses. Ir J Med Sci 1998; 167:149.

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