• 2017年8月21日 星期一

    子宮頸癌疫苗安全嗎?醫師來分析


    日本的疫苗訴訟

    日本從 2010 年起,公費提供 12-16 歲少女接種子宮頸癌疫苗,但 2013 年撤回建議,理由是接種後通報的不良反應(主要是神經學上的,例如抽搐、頭痛和偏癱)引起輿論的恐慌,需進一步釐清和疫苗之間的關聯;不過陸續有上百位接種疫苗後產生類似副作用的女性,對藥廠提出法律訴訟。

    子宮頸癌疫苗是否安全呢?


    好處和風險的取捨

    所有的醫療行為,都需要在好處和風險之間作出權衡取捨。打疫苗有一定比例發生不良反應,然而不打疫苗面對的則是子宮頸癌的風險。

    根據美國 CDC 的疫苗安全性監控系統,2006-2014 年通報的子宮頸癌疫苗不良反應,92% 是屬於「不嚴重( non-serious )」,包括暈針、頭暈、噁心、頭痛、發燒、注射部位腫痛。製造 4 價和 9 價疫苗的過程使用了啤酒酵母,並以鋁鹽作為佐劑,對這些成份過敏者絕不可接種,以防發生致命的過敏性休克反應。


    子宮頸癌疫苗屬於不活化疫苗,只含有病毒的一部份蛋白,並沒有感染的風險,至於發生在日本的神經學不良反應,至今並無與疫苗注射之間的因果關係證據。CDC 提供給接種對象及家長的說明文宣,更直接以「子宮頸癌疫苗是安全的」作為標題,希望民眾放心


    可以防癌的疫苗

    子宮頸癌疫苗是繼B型肝炎疫苗之後,第二種可以預防癌症的疫苗。

    人類乳突病毒 ( HPV ) 生長於人類的皮膚和黏膜細胞,當慢性感染這種病毒時,就可能導致細胞癌化。約有 170 種人類乳突病毒,其中已知和子宮頸癌最相關的有十三種,藉由性行為傳染。此外口咽部、男女外生殖器、肛門也都有可能因感染 HPV 導致惡性腫瘤,疫苗可藉由預防 HPV 感染,降低相關癌症的發生。


    2/4/9 價的差別?

    疫苗有幾價就可對抗幾種人類乳突病毒,價數愈多防護愈好,價格也愈高。

    ● 2價:光是 16、18 這兩型就佔了子宮頸癌成因 70%,所以二價疫苗優先選擇最危險的這兩種病毒蛋白,女性專用。

    ● 4價:6、11 這兩型造成的不是子宮頸癌,而是俗稱菜花的肛門生殖器疣,4 價疫苗的特點是同時預防子宮頸癌( 70% ) 和菜花( 90% ),提高男性的接種動機。

    ● 9價:4 價疫苗再加上 31,33,45,52,58 五型,除了原本對菜花的防護,更讓預防子宮頸癌、外陰癌、陰道癌的效果上升到 96.7%。


    為什麼子宮頸癌疫苗有年齡上限?

    既然人類乳突病毒是經由性行為傳染到子宮頸,最理想的接種時機就應該在尚未發生性行為的階段;有性行為後感染風險大增,疫苗的保護價值就沒那麼高了。此外臨床試驗時,受試者的最高年齡限制就定在 26 歲,這也成了仿單上規範的年齡適應症。

    那超過 26 歲,尤其是沒有過性行為的女性,接種疫苗有保護價值嗎?學理上是有效的,醫師在符合正當合理使用的特定條件下,也有一定的決定權,為那些不屬於仿單適應症的對象開立疫苗,稱為「仿單核准適應症外使用」( off-label use )。

    但問題是,如果打完疫苗發生嚴重不良反應,預防接種受害救濟不補償仿單核准適應症外使用的病患,需自行承擔風險。從疫苗開放至今,台灣的子宮頸癌疫苗救濟累計收到 14 件申請,通過 13 件。

    反過來說,26 歲以下,但已有性行為的女性,需不需要接種?因為不太可能同時感染所有疫苗涵蓋的病毒株,所以接種至少預防了還沒有被感染到的病毒,基本上仍然是有好處的,建議接種。


    孕婦打了子宮頸癌疫苗會怎樣?

    仿單不建議懷孕及計畫懷孕之婦女施打子宮頸癌疫苗;若接種後意外懷孕,則須停止接種、追蹤孕婦及胎兒的安全性,待生產結束,再完成後續接種。但 2017 年丹麥的一篇研究,回溯過去意外接種四價疫苗的孕婦,和其他孕婦相比,疫苗並不會增加孕婦的流產率或胎兒生長發育的異常。

    但是話說回來,孕婦仍不是這支疫苗的理想接種對象,會建議孕婦接種的疫苗只有「流感」、「減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗( Tdap )」兩種。所以醫師可以合理安慰意外接種的準媽媽不用太擔心,但並不會鼓勵在懷孕時打這支疫苗,真想打可以生產完再說。


    男性也要接種子宮頸癌疫苗嗎?

    男性接種子宮頸癌疫苗的意義,一方面是保護自己免於感染菜花、肛門癌,二方面也是保護性伴侶。美國 ACIP 對男性接種 9 價疫苗的建議如下:

    ● 11-12 歲:常規接種

    ● 13-21 歲:不曾接種者,建議接種

    ● 22-26 歲:不曾接種者,若有男男性行為或感染 HIV 者,建議接種


    子宮頸癌疫苗要打兩劑還是三劑?

    台灣的九價疫苗仿單,唯一建議的打法是三劑,於第 0-2-6 個月接種。但依據 WHO 的建議,9-14 歲兒童也可以只打兩劑就好,之間距離 6 至 12 個月。


    打過舊的可以打新的嗎?

    若曾經接種過 2 價或 4 價疫苗,要再打 9 價是可以的,主要好處是提供舊疫苗未防護到的病毒株保護力,一樣按照 0-2-6 個月的時程接種。


    打完子宮頸癌疫苗就高枕無憂了嗎?

    四價疫苗在接種八年之後,仍然有保護力。九價疫苗 2014 年才通過 FDA 核准上市,受試者追蹤時間目前最長也只到五年,十幾二十年後的保護效果如何,有待時間證明。

    打過子宮頸癌疫苗,仍要做癌症篩檢。由於從感染人類乳突病毒到變成子宮頸癌約需要二十年的時間,因此按時檢查通常能及時發現並治療。依照國健署的建議,30 歲以上曾有過性行為的女性,每一至三年可做一次免費子宮頸抹片檢查。

    此外美國婦科腫瘤醫學會於 2015 年建議,可利用高危險型人類乳突病毒 DNA 檢測,確認感染狀況,取代抹片鏡檢。目前也有醫院提供在家自我採檢的選項,對顧慮隱私、想節省往返醫院時間成本的女性,是另一個便捷的選擇。

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