• 2017年4月9日 星期日

    孕婦可以擦藥膏嗎?


    昨天晚上接近下診時間,一位兩天前曾來診所就診的孕婦,前來看診。

    「我去網路上查,發現有位網友留言,說上次開的這個外用藥物,是懷孕等級C類的,孕婦最好不要使用。」她一臉憂心的問我。

    我看了一下上次開立的處方,是外用的抗黴菌藥物,用來治療腳底的黴菌感染,沒有任何口服藥。於是我這樣跟她解釋:「外用藥物,擦了經皮吸收後,抵達血液中的濃度,微乎其微,所以一般認為使用在孕婦是安全的。很多外用藥物,因為沒有去做實驗證實孕婦使用的安全性,所以都歸類為C類。而懷孕等級C類的藥物,是沒有證據顯示會對人體胎兒造成不良影響,但是不代表孕婦不能使用。」

    「可是我查了這個藥物,發現是懷孕等級C類的,我就不敢擦了。」準媽媽為了胎兒著想,這是人之常情。

    「那就暫停治療好了,單純足部的黴菌感染,目前並不會危及生命,妳可以等到生完小孩再開始治療。」評估香港腳並不是甚麼急症,也不是一定要急於一時治癒,我這樣建議準媽媽。

    「嗯!~那會癢怎麼辦?」準媽媽面露遲疑。

    「沖冷水囉!」我這樣建議。

    「那,會好嗎?」準媽媽開始動搖。

    我搖搖頭,示意可能自行痊癒的機會不大,準媽媽陷入膠著的狀態。


    懷孕用藥分級的前世今生

    1979年,美國食品藥物管理署提出懷孕用藥分級,把藥物分成A、B、C、D及X五大類。

    不過,因為這個懷孕用藥的分類過於簡化,加上現代人晚婚、晚生小孩,有很多女性都有固定服用的慢性病藥物,假如今天一位女性,固定服用懷孕等級D類的藥物,發現自己懷孕了,她需要停藥嗎?需要換藥嗎?還是可以根據孕期,減低劑量來控制慢性病呢?這個藥物對胎兒的風險與影響到底是甚麼?在多高的使用濃度下,會影響到胎兒?在甚麼孕期使用,對胎兒的風險可以降到最低?

    這時候,不論孕婦本身,或是照護她的醫師,都會很希望有描述性的證據,來詳細解說藥物在各個孕程對胎兒的影響,藉此評估用藥對孕婦的必要性、與對胎兒的安全性,而不是簡簡單單的一個英文字母分類。

    有鑑於此,美國的食品藥物管理署(大名鼎鼎的FDA),在2015年取消了沿用三十幾年的A、B、C、D、X類分法,改用新的標示內容。相關詳情可以參閱這篇文章:FDA公告7月取消舊制懷孕用藥風險分級。

    我們再回過頭來看這位準媽媽的膠著點:懷孕等級C類的藥物,能不能擦。


    同樣的藥品,使用方法不同,結果就不同

    我們先選一個被歸類在D類的口服抗黴菌藥"fluconazole"來當例子。fluconazole之所以被歸類成D類,是因為在動物實驗時(老鼠跟兔子),發現fluconazole會導致畸胎或胚胎死亡;後來又有五位人類媽媽,在懷孕期間,特別是第一個孕期,吃到一天400毫克的fluconazole,之後她們生下的寶寶都有先天性異常。

    然而,之後又有大規模分析,針對7352位在第一孕期吃到fluconazole的媽媽,追蹤她們的寶寶,發現媽媽吃的劑量不論是150毫克、300毫克、或是 300到650毫克,她們生下的寶寶發生先天性異常的比例,並沒有增加。

    所以,截至2015年為止,fluconazole被認為在高劑量下(超過300毫克)是會導致畸胎,因此禁止使用在孕婦身上;然而在第一孕期的孕婦身上,使用單一低劑量(少於或等於300毫克),卻不會增加先天性異常的風險,在沒有其他替代藥品的情況下,fluconazole還是可以使用在第一孕期的孕婦身上。

    所以,即使是一個懷孕等級D類的藥物,在詳細的判讀現有的統計資料下,仍然認為可以使用在第一孕期的孕婦身上;這就說明了,為什麼FDA針對孕期用藥,不再使用一個簡化的分類,而改成描述性的分析。

    言歸正傳,那這位媽媽,到底能不能使用孕期藥物分類為C類的外用抗黴菌藥物呢?

    根據研究顯示,外用的azole類的抗黴菌藥物(bifonazole, clotrimazole, fenticonazole, isoconazole, ketoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, tioconazole, miconazole, econazole),因為幾乎不會(或是只有微量)會經皮吸收到血液中,因此在懷孕的任何期間,都可以使用。

    結論就是:懷孕期間,可以使用外用的azole類抗黴菌藥物,即使這類藥物的懷孕藥物分級為C類。


    那其他的皮膚外用藥,懷孕可以用嗎?

    懷孕期間,還能安心使用的皮膚外用藥及治療,在此依照疾病分類,整理如下,這些都是經過藥物動力學分析,或是經由大規模統計追蹤,得出來的治療建議。有的藥物本身就不會傷害胎兒,有的藥物則是因為經皮吸收量微乎其微,因此可以安心使用。希望能讓懷孕的媽媽們、治療孕婦的醫師們,有一個簡單可循的用藥參考。


    專業需要尊重,諮詢本當付費

    因為這位準媽媽的疑慮,我整理相關醫學報告,讓她對孕期的皮膚用藥安全,更加了解。然而,讓我感到很灰心的是:他們不認為來到診所諮詢醫師與藥師,需要付費。

    如果患者,經過醫師諮詢、或者解釋報告後,只單單因為醫師不開藥,而不願意付費,或許可以省下一百多元新台幣,然而,他們揮霍掉的,是醫療從業人員的使命感,是他們未來子孫的無形資產。

    如果希望台灣便捷的醫療能夠永續經營,如果希望孩子們、孩子的孩子們,都有敬業、專業的醫師、藥師、護理師陪他們成長,請您務必記得:專業需要尊重,諮詢本當付費。

    參考資料:
    1. A practical Guide to Dermatological Drug Use in Pregnancy. Skin Therapy Letter 11(4):1-4, 2006
    2. Safety of skin care products during pregnancy. Can Fam Physician 57(6): 665–667, 2011.
    3. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review. J Antimicrob Chemother 70(1):14-22, 2015.

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