• 2017年3月21日 星期二

    糖尿病足一定要截肢嗎?


    我是一位整形外科醫師。大家對於整形外科的印象,大致上是割雙眼皮、眼袋隆鼻、隆乳…等美容手術,以上都是我的工作範圍。但是整形外科還有一個更困難的工作:治療各種慢性傷口,像是糖尿病足、周邊動脈阻塞性疾病、靜脈潰瘍、褥瘡…等等。現在人口高齡化,台灣洗腎的盛行率亦為世界之冠,這些慢性傷口的問題像冰山一角,大家了解得不多,但是非常廣泛地存在。

    前些日子門診來了位五十多歲的先生,糖尿病,但並未確實控制;前一天,因為覺得腳麻麻的,所以用泡腳機想改善血液循環。泡了大約二十分鐘後抬起腳來,赫然發現二隻腳長滿了水泡。所以來到整形外科門診求診。

    糖尿病在未妥善控制的情況下,長期高血糖,神經、血管好像泡在糖水中一樣,醃久了,造成神經病變、血管病變。所以腳的感覺變得遲鈍。病人告訴我:「水並不燙啊!」 其實是感覺不出正確的水溫,才造成這麼嚴重的燙傷。

    燙傷壞死的皮膚,需要手術清除;同時,也需要較高的營養攝取,才能夠供給受傷的組織足夠的養份來長出新的組織及皮膚。當我換藥時發現傷口不但沒有開始癒合,反而變得更深。我問他吃得好嗎?病人食慾很差,吃得很少。於是我請營養師特別為他調配糖尿病人燒傷專用的膳食,來補充傷口癒合需要的熱量和蛋白質,鼓勵他認真吃飯讓傷口有足夠的營養長出新生組織;同時配合內科醫師用藥控制血糖。於是傷口才慢慢改善,終於可以植皮重建傷口。


    糖尿病足一定得截肢?

    糖尿病足很常見的幾個迷思:害怕截趾、截肢,害怕打胰島素,怕打了胰島素就一定要一輩子倚賴胰島素…

    其實,在感染的初期,只要及早就醫,給予抗生素治療,傷口照護,和妥善的控制血糖,很多感染,是可以被控制下來的。

    如果諱疾就醫,越拖越晚,傷口就會繼續惡化到非手術不可,截趾、甚至截肢就無法避免了。至於血糖的控制,在感染的時候,血糖比較難穩定下來,此時可以加上胰島素,待感染控制,良好的飲食習慣建立了,常常可以改回口服降血糖藥即可。如果胰島功能真的衰退到只能靠注射胰島素才能控制血糖,也要好好認真控制血糖,面對它,不要逃避。


    小傷口,要謹慎

    對於糖尿病足的預防,首要當然是控制血糖,找到信賴的醫師,配合醫師定時服藥、回診、檢查(血糖、血脂、腎功能、足部感覺、視網膜,糖尿病營養衛教,學怎麼吃東西才能控制血糖;然後是要養成天天檢查以及清潔自已足部的習慣。洗澡時,坐在小凳子上,好好地檢查及洗腳,特別是:腳趾、趾縫、腳跟等容易皸裂、或藏細菌的地方,用沐浴乳洗淨後用大量溫水沖洗,然後用乾淨的毛巾擦乾。

    再來,就要好好地用乳液按摩:腳趾、趾縫、腳跟、整個小腿,然後穿上柔軟的棉襪保護,尤其是長輩們。因為在老化的過程中,汗腺會萎縮、皮脂腺也會萎縮,皮膚乾燥。乾,就容易裂;裂,就容易成為細菌進入的大門;隨之而來就是感染。再加上糖尿病神經病變,又不會覺得痛,等到發覺時,常常是家人驚覺怎麼阿公阿嬤的腳好臭!?才發現有傷口,而且已經潰爛化膿了。

    如果檢查時,發現有小傷口時,請即就醫,千萬不要拖,讓醫師幫助你。


    傷口可以碰水嗎?

    傷口的清潔與護理:一般較淺的傷口(沒有骨骼、肌腱暴露的傷口),是可以清洗的。清洗的方法和上面所提的一致。一般傷口照護最常碰到的迷思,就是:“傷口不可以碰到水。”但請試想:一天不洗澡、二天不洗澡、三天不洗澡身體都會臭,何況是傷口呢?常有病人來醫院,因為傷口不可以碰到水,很久不敢洗腳,有很重的異味。異味就是細菌分解人體組織和分泌物後的產物。適當的清洗,即使是用自來水,雖然不是無菌,但藉由沖洗的力道,能夠沖去大量的細菌。清洗後,再用生理食鹽水清潔。一般的雙氧水、酒精、碘酒對於傷口的刺激性太大,對於健康的細胞、正在長上皮的傷口有不好的影響,所以,用生理食鹽水就可以了。然後遵照醫囑,施以適當的藥膏或敷料再包紮起來。

    如果是較深的傷口,可能需要清創或手術。同時長久的糖尿病也會造成血管的病變:鈣化和阻塞,也就是周邊動脈阻塞性疾病,這時要加上血管彈性的檢查或血管攝影,若是確診有周邊動脈阻塞性疾病,那麼就要做血管整形術以改善血液循環。不然沒有血流通過的傷口就像沒有澆水的花,即使清創清得很乾淨也會繼續壞死、乾死,甚至需要截肢才能重建傷口。

    常常有病人會和醫師「討價還價」。患者會說:「我以前(可能是二十年前傷口都很快就好了,這個傷口沒關係啦!」 

    「我飲食控制血糖就好了不用吃藥控制不過現在你的血糖就已是二三百還是要這麼堅持嗎?」 

    「這個不用開刀啦!我聽我朋友說有人也是感染只打針沒有開刀就好了你的骨頭都被細菌吃掉了抗生素殺不死啊!」 

    「我回家自己吃藥換藥就好了不用住院…」

    親愛的病友啊!在這一場與疾病的戰爭中,我們面對的是糖尿病這個可怕又難纏的敵人。我們是戰友,不是敵對的兩方。醫師負責開藥、開刀、訂定治療方針及計劃;病患負責好好飲食、遵照醫囑服藥及學會妥善照顧傷口。唯有並肩作戰、互相信賴,才能要回你彩色的人生!

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