• 2017年2月27日 星期一

    疥瘡 如何自我察覺?如何診斷?醫師告訴您


    很多患者只要全身一癢,就會問說:是不是自己得了疥瘡?才會這裡癢那裡也癢?甚至在醫院住院患者一旦被診斷出疥瘡時,負責照顧患者的護理人員也會害怕自己也被傳染疥瘡,開始指著自己身上的紅疹問:這是不是疥瘡?

    到底,要怎麼先自我判斷有沒有可能得到疥瘡呢?這真的是一大學問。因為,大家常以為身上的紅疹就是判斷疥瘡的依據,其實不然,對於皮膚科醫師而言,最重要的是找到疥蟲的所在處!(蟲穴道)


    一被疥蟲感染,就馬上起紅疹?搔癢?

    如果是第1次感染,約2~5週後症狀才會開始出現,包括全身紅疹和搔癢。為什麼需要一段時間呢?因為疥蟲穿入皮膚後,會和角質細胞接觸,釋放一些物質引起發炎和免疫反應,主要為第四型過敏反應(又稱遲發型過敏反應, type IV hypersensitivity),所以大約經10~30天皮膚紅疹才會出現。


    疥瘡潛伏期–照護線上, scabies - CareOnline

    就是因為這2~5週的症狀空窗期,常常又會進一步造成傳染而不自知,如果沒有告知可能的接觸者,通常為家人,而沒有一同治療,就會造成乒乓球式傳染,而不斷復發。

    所以,在門診中,每當診斷患者為疥瘡時,都會先問這2~5週以來,是不是有接觸過特定人士,例如家中有住在安養院的老人,有去探望或照顧,或者是前一陣子有過一夜情,因為疥瘡也會經由性行為傳染。

    先找出是如何被傳染的,接著,還要問患者現在和誰居住,如果是家人,可能要一同治療,家中物品必需要清潔,如此一來,才能完治。


    皮膚紅疹,癢且夜間加劇,家人有->高度懷疑


    疥瘡疾病特色–照護線上, scabies - CareOnline

    A. 全身紅疹:

    全身遍布許多紅疹伴隨搔癢,是因為身體對於疥蟲,蟲卵,和其糞便的免疫反應所造成的,基本上這些紅疹不會侵犯頭部和臉部,但如果是嬰幼兒或者是免疫低下患者,就會出現。

    這些紅疹和全身性濕疹並無法區別,並不能拿來當作診斷的依據,只能讓皮膚科醫師思考是不是有疥瘡的可能性。

    另外,皮疹的嚴重度也和疥蟲數量無關!

    紅疹處,並不是疥蟲所在處。

    所以,有時患者就診詢問是不是疥瘡,會發現皮膚科醫師並沒有專注在這些紅疹,反而是在找其他部位的線索,就是這個原因,因為這不能當作診斷的依據。


    疥瘡疾病特色–照護線上, scabies - CareOnline


    B. 極度搔癢(夜間加劇)

    大多數患者感染疥瘡,都會非常癢,不停搔抓,疥瘡可以說是皮膚疾病中,屬於非常癢的一個,這也是因為身體免疫反應造成,但是,對於一些免疫低下患者,如果感染疥瘡,可能癢的症狀就不是那麼明顯,還有像復健科的患者,有些頸部以下全身癱瘓,就很難觀察到其搔癢症狀。

    甚至,結痂型疥瘡患者(Crusted scabies,之後會專章討論),只有不到50%會有搔癢症狀。

    至於為什麼晚上癢會加劇?目前並沒有很好的解釋,有些人提出,因為被窩中相對溫暖,疥蟲活動力會上升,導致癢感加劇。

    C. 家人或親密接觸者有相似症狀

    因為疥瘡會經由直接皮膚接觸傳染,所以家人是最有可能被傳播,尤其是如果老人家罹有疥瘡,看護者和嬰幼兒就常常被感染,但有時候在問診的過程中,並沒有發現家人有症狀,有一部份的原因是潛伏期長達2~5週,症狀尚未出現所致。


    D. 正常不侵犯頭頸臉部/手腳掌

    對於典型疥瘡患者來說,雖然皮膚紅疹到處都是,但通常頭臉頸部和手腳掌並不會有任何紅疹。

    如果是老人家,嬰幼兒,孩童,免疫低下者,則這些部位會出現紅疹。

    同時,結痂型疥瘡(Crusted scabies)則是全身任一部位都會出現紅疹。


    疥瘡疾病特色–照護線上, scabies - CareOnline


    E. 蟲穴道(Burrow)(專一性&診斷性)

    任何一階段的疥蟲,都可以分泌溶解角質的酵素,靠此酵素協助,疥蟲一旦跑到新宿主的皮膚上,會在30分鐘之內鑽入表皮的角質層中,形成蟲穴道,如此一來,才不會因為宿主搔抓或者是行走時,將其拍落,而疥蟲一旦離開人體,就只能短暫存活。

    因此,蟲穴道所在處,就可以發現疥蟲,故發現此病灶,幾乎可以確認診斷。

    當我們要進行皮屑檢查時,也是在此處用刀片刮皮屑,在顯微鏡下觀察是否有疥蟲,蟲卵和其糞便。

    蟲穴道為蜿蜒狀,稍微突起的紅色線狀丘疹,約0.1~1公分。


    疥瘡疾病特色蟲穴道–照護線上, scabies - CareOnline

    疥蟲喜愛待在體溫相對較高和比較薄的角質層處,例如:指縫/腳縫,腋下,乳暈,陰莖,肚擠,肛門附近,腳踝,腳內側。

    因此,每當懷疑患者可能罹患疥瘡時,皮膚科醫師都會檢查患者這些部位,希望可以發現蟲穴道,更能夠確立診斷。

    有時蟲穴道真的很難發覺,尤其是患者有強烈的過敏反應,誘發嚴重搔抓,皮膚狀況慘不忍賭,就難以發現蟲穴道,這也是診斷困難之處。


    疥瘡疾病特色蟲穴道–照護線上, scabies - CareOnline


    F. 疥瘡結節(Nodular scabies)

    疥瘡患者身上在生殖器,屁股,鼠溪,腋下處,也會發現遍布許多紅色至褐色的極癢結節,這些結節認為是因為身體免疫反應對於疥蟲蛋白所造成的,但這些結節內並沒有疥蟲存在,不用擔心會傳染給他人。

    這些結節常常會造成治療上的麻煩,因為即使治療成功後,仍然可存在數週。

    通常,患者都會要求繼續治療,因為認為結節沒有消失,疥蟲還存在,但其實沒有必要,只要給予抗發炎藥物,這些結節最後會緩解。 


    疥瘡結節–照護線上, scabies - CareOnline


    G. 指甲下疥瘡(subungual scabies)

    這是臨床相當常見的,卻也容易忽略。 

    因為疥瘡患者伴隨極癢症狀,因此會去搔抓,在搔抓過程中可能會把疥蟲抓到指甲下,疥蟲就藏於此存活。 臨床上可見指甲增厚,可能伴隨指甲變形。

    一旦沒有治療到此處,等到患者痊癒後,就有可能再一次感染。 

    建議治療時修剪指甲,塗抹藥物時,需連續好幾天將外用藥刷到指甲前緣,才能完整治療。 


    指甲下疥瘡–照護線上, scabies - CareOnline


    指甲下疥瘡–照護線上, scabies - CareOnline


    H. 疥瘡後癢疹(Postscabies eczema)

    成功治療後,患者有時還是持續有癢感,可以持續數天到數週,主要原因有二:

    1.身體對於疥蟲遺留下來的糞便或殘骸仍然引起免疫反應所致。
    2.外用藥物造成刺激性皮膚炎。

    這時,要告知患者已經痊癒,不需再過度使用抗疥蟲藥物。同時,可給予口服抗組織胺藥物,外用類固醇,和保濕劑即可。

    對於皮膚科醫師,也要分辨此種併發症和治療失敗的差別。


    疥瘡後癢疹(Postscabies eczema)–照護線上, scabies - CareOnline


    I. 容易被忽略的併發症

    疥瘡所引起的併發症一直被大家所低估,嚴重搔抓會造成皮膚傷口,同時引起皮膚繼發性細菌感染。

    疥蟲本身就可以傳播細菌,金黃色葡萄球菌(S. aureus)和A型鏈球菌(group A streptococcus)都可以從疥蟲和其糞便中發現。

    一旦皮膚有傷口,這些細菌就會趁機跑入皮膚內,導致膿痂疹,疔瘡,蜂窩性組織炎,甚至進一步引起鏈球菌感染後腎小球腎炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis)和風溼性心臟病(rheumatic heart disease),尤其在熱帶地區國家很常見。

    像筆者曾經至太平洋友邦吐瓦魯(Tuvalu)義診,其疥瘡的比例就相對比較高,同時,因為衛生環境沒有那麼進步,有時疥瘡感染後會引發蜂窩性組織炎。


    繼發性細菌感染–照護線上, scabies - CareOnline


    嬰幼兒疥瘡特色

    嬰幼兒的疥瘡表現很不典型,因此,常常會延誤診斷,主要的原因是孩童不會說話,都是以全身扭動摩擦哭鬧表現,而且,全身紅疹的症狀跟一些濕疹難以區分,蟲穴道又不是在典型好發處。

    和成人疥瘡不同在於:
    全身紅疹不只侷限在脖子以下,連頭頸部都會出現,甚至手腳掌都會有。

    最大特色會在手腳掌出現膿皰/水泡/結節,一旦出現,就要高度懷疑是否有疥瘡的可能性。


    嬰幼兒疥瘡特色–照護線上, scabies - CareOnline


    嬰幼兒疥瘡特色–照護線上, scabies - CareOnline


    嬰幼兒疥瘡特色–照護線上, scabies - CareOnline


    如何診斷?

    只要任何人有癢感,晚上症狀更加明顯,同時家人或親密伴侶也患有同樣症狀,就要高度懷疑是否有可能為疥瘡。

    如果甚至在特定部位看到蟲穴道,那就更高度懷疑。

    但確認診斷仍需要皮屑檢查,仔細尋找疥蟲所在的蟲穴道,用刀片輕微刮下皮屑後,經由顯微鏡觀察判定,看是否有無疥蟲,蟲卵,或者是蟲糞便。

    除此之外,也可以用皮膚鏡直接放在蟲穴道上,放大10倍檢查,診斷敏感度可以增加。

    如果真的當下沒辦法操作顯微鏡檢查或皮膚鏡檢查。但在特定部位有觀察到蟲穴道,又伴隨搔癢症狀,也可以當作診斷證據。


    疥瘡的診斷方式–照護線上, scabies - CareOnline

    同場加映:把疥瘡一次搞懂

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