23歲的陳小姐剛從大學畢業，進入競爭激烈的網路公司工作，經常性的加班、不定時的三餐，讓她原本的偏頭痛變本加劇。
「我原本每個月吃一兩次止痛藥就好，」陳小姐皺著眉頭說：「最近幾乎每天都必須吃，才能專心工作。」
問一下她最近的生活和工作，有了結論：「壓力、失眠和不定時的三餐，應該是妳偏頭痛惡化的原因，試看看能不能一項一項解決。」
看著衛教單張，陳小姐突然抬頭說：「吳醫師，難道我得一輩子吃止痛藥嗎？」已經不只一位偏頭痛患者，如此沮喪地問我這句話。
「難道我得一輩子吃止痛藥嗎？」是許多偏頭痛患者心中的痛。「預防勝於治療」不該只是一句口號，應該如何有效預防偏頭痛發作呢？
結論先放在前面，有時間的讀者再看看文章細節：
• 治療偏頭痛的兩大策略：止痛與治痛。預防勝於治療，治痛優於止痛。
• 預防偏頭痛（治痛），你該知道的四大絕招：
• 留心生活細節的注意事項
• 具有實證支持的「治痛藥物」有哪幾種呢？
• 預防偏頭痛的治痛藥物，一般需要3～4週的使用療程，才能明顯看出效果，而我們的「治痛目標」：
• 治痛藥物如果效果不佳，或是藥物副作用難以忍受時，該怎麼辦呢？
治痛 — 就是預防或減少偏頭痛發作
偏頭痛屬於一種體質性的頭痛，其病因來自於「三叉神經的敏感化」，以及「腦血管的神經性發炎」，這樣的體質有很大部分源自於「遺傳」和「荷爾蒙」的影響。某些「環境的因素」，也容易刺激三叉神經的敏感及腦血管的發炎。
遺傳的體質很難改變，而過度干涉荷爾蒙的正常規律，反而會造成更多的副作用。因此我們預防偏頭痛的策略，主要是從『減少刺激性的環境因素』開始，所以必須注意生活中的小細節。
相對於偏頭痛發作時，使用止痛藥來「止痛」；頭痛發作前，用來預防或減少偏頭痛發作的各種方法，可以統稱為「治痛」。
預防勝於治療，治痛優於止痛
聽到這邊，陳小姐眼睛一亮：「用了治痛的方法，是不是就不用再吃止痛藥了？」
「這倒不是，只是會讓妳服用止痛藥的次數減到最少。」接著解釋我的治療目標：「通常希望一個月需要
『吃止痛藥的天數少於五天』，這是我們的目標。」
「對呀！網路上有文章說，止痛藥吃太多會傷胃，對腎臟也不好，所以我有時會忍住不吃止痛藥。」
「有些止痛藥的確會有這樣的副作用，但如果是偶一服用很少有副作用的，只是要有正確的觀念和方法。」
我把衛教單張翻到第二面，進一步說明治痛的重要性：「減少止痛藥的服用天數，除了避免藥物副作用之外，更重要的是，如果長時間每個月服用超過8天的止痛藥，妳的偏頭痛很容易演變成『慢性偏頭痛』或『藥物過量型頭痛』。」
「這兩種頭痛型態，會讓治療更加困難，醫師的頭也會跟著痛起來呀！」這才是我最擔心的，「所以預防勝於治療，治痛優於止痛。」
預防偏頭痛，你該知道四大治痛絕招
1. 留心生活小細節，遠離偏頭痛
• 盡量避免「巧克力」、「起司」、「柑橘類」的食物，因為含有「生物胺」的成分，可能會加重偏頭痛發作。
• 紅酒、味精、加工肉品（培根、臘肉、香腸）也可能增加偏頭痛發作，請盡量避免。
• 充足的睡眠與適度的運動，都可以降低身心壓力而減少頭痛；另外，定時的三餐，可以避免低血糖的發生，低血糖常是刺激偏頭痛發作的主因之一。
• 多食用含有鎂離子的食物：如天然穀類、花椰菜、堅果；維他命Ｂ2（每天400 mg），也被認為可以減少偏頭痛的發作，美國與加拿大的《治療指引》都推薦服用。
2. 善用治痛藥，減少止痛藥
何時可以開始考慮使用治痛藥物？
根據《台灣偏頭痛預防性藥物治療準則》，如果已經盡量留心以上的生活小細節，仍然有以下五種狀況，就可考慮「治痛藥物」：
• 反覆偏頭痛發作，明顯影響生活品質或日常活動。
• 頻繁偏頭痛發作，每月使用止痛藥經常超過 8天。
• 急性止痛藥失敗，或是服用止痛藥出現副作用者。
• 病患的個人意願，希望儘可能減少頭痛發作次數。
• 特殊型態偏頭痛，此時服用常規止痛藥有禁忌症。
特殊型態偏頭痛包括：
• 偏癱偏頭痛（Hemiplegic migraine）
• 腦幹預兆偏頭痛（Migraine with brainstem aura）
• 偏頭痛腦梗塞（Migrainous infarction）
• 過長或令人不適的前兆（Prolonged aura）
第一線的治痛藥物是「乙型阻斷劑 Inderal （每天20~160 mg）」，是實證證據等級最好的藥物，但是氣喘和心跳太慢的人不宜服用。
第二線的藥物有三種：
1. 鈣離子阻斷劑 Flunarizine （每天睡前10mg）。因為有鎮靜的效果，少數病人有椎體束外症候群（Extrapyramidal syndrome）的副作用，老年人使用時要注意。
2. 抗癲癇的藥物 Depakine （每天300~1500 mg）及 Topiramate （每天50~100 mg）。 Depakine有致畸胎風險，年輕女性使用要小心； Topiramate 有可能出現輕微語言障礙（可逆的），而腎結石與青光眼的發生頻率不高，但使用時仍須注意。
3. 三環抗憂鬱劑 Amitriptyline （每天睡前10~25 mg）。有口乾、鎮靜、姿勢性低血壓的副作用，不適合老人家使用。這類的藥物特別適用於「頭痛，合併憂鬱症」的年輕病人，或是「偏頭痛，合併緊縮型頭痛」的年輕患者使用
偏頭痛的治痛藥物，一般需要3～4週的使用療程，才能明顯看出效果，而我們的治痛目標是
•平均每月吃止痛藥的天數少於五天。
•平均每週吃止痛藥的天數少於兩天。
•每次頭痛不會超過24小時。
•每月因頭痛請假次數減少。
至於何時停藥？目前頭痛專家們仍無標準答案，但是共識是當治痛藥物出現難以忍受的副作用，或是連續服用兩個月後仍無法達成治痛目標時，則可以考慮停藥。
3. 使用頭痛神經電療治痛
當我們使用治痛藥物但是效果不佳，或出現明顯副作用時，難道我們只能不停的服用止痛藥嗎？答案是否定的。
2014～2017年期間，歐洲、美國與台灣的食品衛生管理局（FDA），已經陸續通過使用頭痛神經的電刺激（頭痛電療），核准用來預防偏頭痛發作，使用的器材是「Cefaly 舒服麗」。
頭痛電療是利用貼在前額的電極片，將電刺激傳導到三叉神經的第一分叉（主要是經由滑車上分支與眼眶上分支，這是三叉神經延伸到表皮的基本分支）。
根據目前的研究推論，經由表皮的三叉神經電刺激，可以有效減少腦幹的三叉神經核的活化與敏感，一段時間的連續使用，可以預防偏頭痛的發作，短時間使用甚至有急性止痛的效果。
定期頭痛電療，可以有效減少偏頭痛發作，已經在多家醫學中心建立安慰劑對照的臨床試驗（參考文獻 2）。
超過2000名患者的前瞻性研究也證實，三叉神經的頭痛電療，具有治療偏頭痛的療效和安全性 （參考文獻 3）。
4. 肉毒桿菌除了美容，還能治痛？
如果偏頭痛發作的頻率，超過每個月15次而且持續三個月以上，這時候的偏頭痛已經慢性化了，稱作「慢性偏頭痛」。
對於慢性偏頭痛的治療，最有實證支持的是「肉毒桿菌注射」，台灣食藥署也於2017年核准。因為需要自費，通常是前述的治痛方法效果不佳時，才會建議使用。
肉毒桿菌的治療，會注射在前額或後頸部的疼痛部位。依照目前的理論解釋，肉毒桿菌素（Onabotulinum Toxin A）會抑制三叉神經的疼痛傳遞物質，而達到治療慢性偏頭痛的效果。
台灣本土的研究發現，對於難治性的慢性偏頭痛，肉毒桿菌治療後，有40% 的病人達到頭痛天數降低30%以上的效果 （參考文獻 4）。
最後小結論：
參考文獻：
1. 2017年偏頭痛預防性藥物治療準則. 黃子洲、賴資賢暨台灣頭痛學會治療準則小組
2. Neurology. 2013 Feb 19;80（8）:697-704. doi: 10.1212／WNL.0b013e3182825055. Epub 2013 Feb 6.
Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: a randomized controlled trial.
3. J Headache Pain. 2013 Dec 1;14:95. doi: 10.1186／1129-2377-14-95.
Safety and patients’ satisfaction of transcutaneous supraorbital neurostimulation （tSNS） with the Cefaly® device in headache treatment: a survey of 2,313 headache sufferers in the general population.
4. LKH, Chen SP, Fuh JL, Wang YF, Wang SJ. Efficacy, safety, and predictors of response to botulinum 17 toxin type A in refractory chronic migraine: A retrospective study. J Chin Med Assoc 2014;77:10-15
