腎友陳先生在五年前幸運獲得配對相符的大愛腎，術後恢復情況良好，之後就一直在門診規則服藥追蹤，每次回診前都要先來醫院抽血，追蹤腎功能與抗排斥藥物的血中濃度。
這天，陳先生剛進診間坐下來，我的電腦畫面已點出他這次的抽血報告，向來穩定的腎功能這次退步了一些，抗排斥藥物 FK-506 的血中濃度也攀升！
「最近有發生什麼事嗎？吃藥時間較不固定？或有哪裡不舒服去給其他醫師看診拿藥來吃呢？」陳先生的醫囑遵從性很好，吃藥時間一直都很固定，我比較擔心可能是因為接觸到其他藥，影響免疫抑制劑的血中濃度。
「應該是沒有呀！我一直都只吃醫生你開的藥啊！……啊，有啦有啦！兩週前孫子感冒咳嗽，我被他傳染到，想說就近去診所看感冒拿藥吃吃就好，這一兩天才把藥吃完。」陳先生想了一會兒，說出重要的線索。
我連上健保醫療資訊雲端查詢系統，看看診所醫師開了哪些藥給陳先生？
嗯！果然不出我所料，真相水落石出，就是那顆紅黴素惹的禍！
抗排斥藥物的代謝多透過 CYP3A4
細胞色素 P450 3A4 酶（Cytophrome P450 3A4；簡稱 CYP3A4）是體內的重要酵素，主要存在於肝臟和小腸，負責氧化代謝外來的毒素或藥物，以便將其排出體外。
臨床常用的免疫抑制劑中，下列四種藥皆是透過 CYP3A4 來代謝：
•Cyclosporine：商品名為環胞靈、新體睦。
•Tacrolimus：短效型的商品名為普樂可復，又名 FK-506，許多移植病患喜歡叫它 FK；長效緩釋型的商品名則為安瑞福。
•Sirolimus：商品名為斥消靈。
•Everolimus：商品名為卓定康。
增加 CYP3A4 活性的藥物
•肺結核用藥：Rifampin
•抗癲癇藥：Phenobarbital、Phenytoin、Carbamazepine
•聖約翰草：St. John wort，又名金絲桃，是歐美常用的草藥，可改善憂鬱、緩解焦慮。
這些藥物會增加 CYP3A4 的活性，若和 FK-506 等抗排斥藥物併用，會增加 FK-506 被代謝分解的速度，因而降低血中藥物濃度，免疫抑制的藥效下降，容易引發器官排斥，使得腎功能變差。
過去跟移植門診，向前輩醫師學習如何照護腎移植病人時，就曾碰過病人因住院被診斷出肺結核，胸腔科醫師開了肺結核藥給他服用，但沒有同時增加抗排斥藥的劑量，以致回診抽血時藥物濃度變得好低，幾乎快測不到，患者的腎功能也有受到影響！
還好，趕快增加藥物劑量，一週後回診藥物濃度有上升，惡化的腎功能也有改善，不致一去不復返！
抑制 CYP3A4 活性的藥物
•紅黴素類之抗生素：Erythromycin, Clarithromycin
•抗黴菌用藥：Fluconazole、Ketoconazole、Voriconazole
•愛滋病用藥：蛋白酶抑制劑（protease inhibitor, PI）如 Ritonavir、Indinavir
•口服 C 肝新藥：Maviret （Glecaprevir/Pibrentasvir）、Zepatier （Elbasvir/Grazoprevir）
•鈣離子通道阻斷劑（CCB）：Diltiazem、Verapamil
•心律不整用藥：Amiodarone、Quinidine
•降血脂藥：statin 類藥物如 Simvastatin、Atorvastatin、Rosuvastatin 等
•憂鬱用藥：選擇性血清素回收抑制劑（SSRI）類藥物如 Fluoxetine
•胃藥：Cimetidine、Ranitidine、Omeprazole
•葡萄柚汁
上述藥物或飲料會抑制 CYP3A4 的活性，使得抗排斥藥物較不容易被分解代謝，血中藥物濃度因此增高，導致抗排斥藥物的毒性、副作用皆被放大。
當久咳未癒，懷疑可能是黴漿菌肺炎時，診所醫師常會開 erythromycin 類之抗生素來治療，如同本文開頭提到的陳先生，他吃了幾天的紅黴素後，抽血驗 FK-506 的藥物濃度就大幅竄升，腎功能也變差。
常用來治療香港腳等黴菌感染的 -conazole 類藥物，會讓 FK-506 藥物濃度增加，即使是外用的局部塗抹藥膏，也可能會讓藥物濃度提高至原來的兩倍。
若 FK-506 藥物濃度過量，會產生腎毒性，造成急性腎損傷，也會減低腎小管排出鉀離子的能力，導致高血鉀，甚至引發心律不整，不可不慎！
貼心小提醒
因腎衰竭需接受規則血液透析或腹膜透析的腎友，若有機會接受腎臟移植，手術後務必要配合醫囑，規則按時服用免疫抑制劑，以避免器官排斥，才能和這顆新腎臟相處得長長久久。
藥物之間的交互作用，可能會促進或抑制身體代謝這些抗排斥藥物的能力，進而影響抗排斥藥物的血中濃度；過高可能產生腎毒性，過低可能引起器官排斥，兩者都會嚴重損害移植腎功能。
非移植專科的臨床醫師，開藥給有在吃免疫抑制劑的患者前，最好先查詢該藥是否會影響 CYP3A4 的代謝；若有影響抗排斥藥物血中濃度的疑慮，可提醒患者先提前回移植門診和醫師討論過後，再決定是否服藥。
移植病患除了需規則服用抗排斥藥外，若在原本的用藥組合中有增加新藥物，務必要告知您的移植照護團隊，確認不會引發藥物交互作用後，再行服用，才是最安全的自保之道。
參考資料
1. Handbook of Kidney Transplantation, 6th edition, 2017: Chapter 6. Immunosuppressive Medications and Protocols for Kidney Transplantation. Part I: Immunosuppressive Agents in Current Clinical Use.
2. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 62. Immunosuppression in Transplantation.