洗腎室腎友李大哥患有高血壓，有常規服用降壓藥，最近因上腹痛，做胃鏡診斷出有胃潰瘍，同時有在吃強效胃藥氫離子幫浦阻斷劑來治療。
李大哥的抽血報告樣樣都好，白蛋白正常、沒有貧血、毒素的清除率很棒、血鉀正常，唯獨血磷這一個欄位，每次都超標出現紅字。
每次問是否有吃到一些含大量無機磷的加工食品，他都直搖頭說沒碰；鈣片也已增加劑量至每餐配三顆了，李大哥信誓旦旦、非常誠懇地告訴我，他每餐都有記得要配鈣片，絕無漏吃。
若真如他所言，只吃原型食物，高磷飲食都有避開，也確實隨餐服用磷結合劑，那麼造成血磷居高不下的原因，可能是他每天服用的藥物中，含有大量無機磷！
藥物成份恐含磷
磷主要以下列三種形式存在於藥物中：
• 活性藥物成分：如常用來治療骨質疏鬆的雙磷酸鹽。
• 主成份之抗衡離子：利用磷酸根帶負電的特性，和帶正電之藥物成分相結合，以達電中性。
• 賦形劑：添加在藥物中，做為緩衝以避免經腸胃道時藥物酸鹼值波動幅度太大、提供製程所需藥品密度、另外也可做為防黏劑、結合劑、外塗層、崩解劑、填料、增添味道或顏色、潤滑劑、吸附劑、防腐劑、或甜味劑等用途。
藥物中所含的磷，真正來自活性成分的比例很低，不到百分之一；超過九成皆來自於賦形劑，也是最容易被忽視的來源。
相同藥物不同藥廠含磷量也不同
研究指出，同樣的藥物，隨藥品製造商不同，含磷量也跟著有差異，而且差異頗大！
如臨床上常開立的降血壓藥脈優（Amlodipine）5 毫克/錠，由原廠輝瑞公司（Pfizer）所製造的含磷量是 13.4 mg，其他家美國學名藥藥廠所製造出來的 Amlodipine 之每錠含磷量從 3.8 mg（5 毫克/錠）至 165.6 mg（10 毫克/錠）不等。
抗憂鬱症用藥克憂果（Paroxetine），原廠葛蘭素史克藥廠所製造的 20 毫克劑型之含磷量為 55.8 毫克，另一家學名藥廠製造的 20 毫克劑型含磷量高達 295.8 毫克，30 毫克劑型的含磷量甚至有 443.7 毫克之多。
由上述幾個例子可知道，原廠藥與學名藥的含磷量差很大，而且有的藥物是原廠藥含磷量較低，但也有些學名藥廠製作的藥物含磷量反而較低！
國外學者們從其研究數據中觀察歸納出這條規則：若原廠專利藥不含磷，那麼學名藥通常也不含磷。
那台灣民眾常吃的慢性病藥物含磷量有多少呢？
若醫生開立的是原廠藥，還可參考外國人的研究數據；但若開立的是台廠學名藥，就真的無從得知含磷量是高是低了。
真要避開可能含高磷的藥物，只能從研究論文中的數據來比較，選擇那些原廠藥完全不含磷的藥物，如此即便是學名藥，通常也不含磷。
舉例而言，在開立降血壓藥物給血磷一向偏高的腎友時，可將原本有在服用的 Amlodipine、Lisinopril、與 Bisoprolol，更換為不含磷成份之 Perindopril 與 Felodipine，以盡量減低從藥物來的磷攝取量。
藥物含磷致高血磷需吃更多降磷藥
藥物成分中所含的磷，屬無機磷酸鹽，以磷酸氫鈣（calcium hydrogen phosphate）最常見，約佔 77.57%。
雖不像食品添加物中的三聚磷酸鈉、焦磷酸鈉、焦磷酸二氫二鈉、六偏磷酸鈉等在人體腸胃道吸收率高達百分之百（100%）；但這些賦形劑中的磷酸鈣鹽，人體吸收率也將近八成（70~90%）！
再加上腎友們共病多，一天要吃許多顆藥物，不同藥物的含磷量累加起來，也是不容忽視的高磷來源。
以文章一開頭提到的腎友李大哥為例，他的常規用藥中有降血壓藥 Amlodipine 與 Lisinopril，睡前有吃助眠藥 Alprazolam，最近因胃潰瘍服用 Esomeprazole 來治療，這四種藥都是一日吃一次，一次吃一顆，一天四顆藥加起來的含磷量高達 520.1 毫克。
520.1 毫克是什麼概念？
目前的國際治療指引建議：針對慢性腎臟病患、透析腎友、與換腎術後病人，每日的磷攝取量宜控制在 600~800 毫克。
光是藥物含磷量就超過一日建議磷攝取量之一半，若再加上平日飲食攝取到的磷，抽血報告血磷值爆表，一點都不意外啊！
一顆 500 毫克碳酸鈣約可結合 22.5 毫克的磷，若要結合掉這些常規藥物所含磷的量，李大哥需額外多吃 23 顆碳酸鈣，相當的驚人！（實際上根本不可能吃到那麼多顆鈣片～）
當腎臟科醫生在查房時，若看到抽血報告的血磷一直偏高，除了加強飲食衛教外，通常也會建議病人增加磷結合劑如鈣片或其他自費降磷藥的劑量，如此一來，每天吃的藥又變得更多！
「看到那十多種藥，光吃那些藥就飽了！」這句話應該是許多腎友的心聲。
每日服藥顆數愈多，除了會增加患者的心理負擔之外，也會降低醫囑遵從性，有些病人乾脆就索性不吃藥，或者有一搭沒一搭的亂吃，除了血磷沒控制好外，還連帶影響其他慢性病如高血壓、糖尿病之控制，心血管疾病風險大增。
藥物無標示含磷量
在美國、加拿大、日本等國家，可以在藥品的包裝標籤上查到藥物賦形劑的成分，進而由此判斷是否摻有磷酸鹽；然而這些藥物仿單上僅標示成分，並沒有提供含量多寡等更多資訊，故該藥物之實際含磷量是多是少，依舊不得而知。
那台灣的情形又是如何呢？
張醫師在網路上搜尋出常見藥物的仿單，但除了主要之活性藥物成分外，其他非活性成分包括賦形劑含有哪些化學物質等資訊，在仿單上都遍尋不著。
於是我便詢問幾家大藥廠的藥品業務，託他們詢問自家公司是否有含磷量的相關資訊，得到的回覆是，在公開仿單上確實未有提及，內部文件雖有列出非活性成分的細項，但一樣沒有標示出確切含量。
消費者有知的權利
許多研究皆指出，高血磷會增加慢性腎臟病患得到心血管疾病的機率，死亡風險也大增。
從健保署每年公佈之前十大燒錢疾病中可發現，慢性腎臟病已連續多年奪冠，全台洗腎人數甚至高達九萬多人！
若每位透析病患的血磷濃度都能獲得良好的控制，進而降低心血管疾病與死亡風險，除了可提高透析品質外，也可減低慢性腎病的相關醫療支出，不管是對個人、家庭或國家，都是多贏的局面。
平日常見飲食中就富含很多磷，讓透析患者們防不勝防了，需規則服用的藥物中，其成分竟然也可能摻有無機磷酸鹽，不禁讓人大嘆控磷何其難呀！
台灣目前並無規定藥品製造商需清楚標示賦形劑成分物質或含磷量，雖有外國研究論文提及常見藥物的含磷量可供參考，但不同藥廠製造的學名藥，含磷量可能差很大，就連醫師開藥給腎友時，也不知該如何避開高磷的藥物。
期許政府公部門能重視高血磷對健康的危害，完善相關法規，規定藥物仿單上除了載明主成分外，賦形劑的成份與含磷量也需標示清楚，以避免腎友服用許多高磷藥物卻不自知。
參考資料
1. Phosphates in medications: Impact on dialysis patients. Clin Nephrol. 2020;93(4):163-171.
2. Dietary Phosphate and the Forgotten Kidney Patient: A Critical Need for FDA Regulatory Action. Am J Kidney Dis. 2019 Apr;73(4):542-551.
3. The role of phosphate-containing medications and low dietary phosphorus-protein ratio in reducing intestinal phosphorus load in patients with chronic kidney disease. Nutr Diabetes. 2019;9(1):14.
4. A dearth of data: the problem of phosphorus in prescription medications. Kidney Int. 2015;87(6):1097-1099.
