• 2021年1月19日 星期二

    洗腎患者服用慢性藥,高磷要注意


    洗腎室腎友李大哥患有高血壓,有常規服用降壓藥,最近因上腹痛,做胃鏡診斷出有胃潰瘍,同時有在吃強效胃藥氫離子幫浦阻斷劑來治療。

    李大哥的抽血報告樣樣都好,白蛋白正常、沒有貧血、毒素的清除率很棒、血鉀正常,唯獨血磷這一個欄位,每次都超標出現紅字。

    每次問是否有吃到一些含大量無機磷的加工食品,他都直搖頭說沒碰;鈣片也已增加劑量至每餐配三顆了,李大哥信誓旦旦、非常誠懇地告訴我,他每餐都有記得要配鈣片,絕無漏吃。

    若真如他所言,只吃原型食物,高磷飲食都有避開,也確實隨餐服用磷結合劑,那麼造成血磷居高不下的原因,可能是他每天服用的藥物中,含有大量無機磷!


    藥物成份恐含磷

    磷主要以下列三種形式存在於藥物中:

    • 活性藥物成分:如常用來治療骨質疏鬆的雙磷酸鹽。
    • 主成份之抗衡離子:利用磷酸根帶負電的特性,和帶正電之藥物成分相結合,以達電中性。
    • 賦形劑:添加在藥物中,做為緩衝以避免經腸胃道時藥物酸鹼值波動幅度太大、提供製程所需藥品密度、另外也可做為防黏劑、結合劑、外塗層、崩解劑、填料、增添味道或顏色、潤滑劑、吸附劑、防腐劑、或甜味劑等用途。


    藥物中所含的磷,真正來自活性成分的比例很低,不到百分之一;超過九成皆來自於賦形劑,也是最容易被忽視的來源。


    相同藥物不同藥廠含磷量也不同

    研究指出,同樣的藥物,隨藥品製造商不同,含磷量也跟著有差異,而且差異頗大!

    如臨床上常開立的降血壓藥脈優(Amlodipine)5 毫克/錠,由原廠輝瑞公司(Pfizer)所製造的含磷量是 13.4 mg,其他家美國學名藥藥廠所製造出來的 Amlodipine 之每錠含磷量從 3.8 mg(5 毫克/錠)至 165.6 mg(10 毫克/錠)不等。


    抗憂鬱症用藥克憂果(Paroxetine),原廠葛蘭素史克藥廠所製造的 20 毫克劑型之含磷量為 55.8 毫克,另一家學名藥廠製造的 20 毫克劑型含磷量高達 295.8 毫克,30 毫克劑型的含磷量甚至有 443.7 毫克之多。


    由上述幾個例子可知道,原廠藥與學名藥的含磷量差很大,而且有的藥物是原廠藥含磷量較低,但也有些學名藥廠製作的藥物含磷量反而較低!

    國外學者們從其研究數據中觀察歸納出這條規則:若原廠專利藥不含磷,那麼學名藥通常也不含磷。

    那台灣民眾常吃的慢性病藥物含磷量有多少呢?

    若醫生開立的是原廠藥,還可參考外國人的研究數據;但若開立的是台廠學名藥,就真的無從得知含磷量是高是低了。
    真要避開可能含高磷的藥物,只能從研究論文中的數據來比較,選擇那些原廠藥完全不含磷的藥物,如此即便是學名藥,通常也不含磷。

    舉例而言,在開立降血壓藥物給血磷一向偏高的腎友時,可將原本有在服用的 Amlodipine、Lisinopril、與 Bisoprolol,更換為不含磷成份之 Perindopril 與 Felodipine,以盡量減低從藥物來的磷攝取量。


    藥物含磷致高血磷需吃更多降磷藥

    藥物成分中所含的磷,屬無機磷酸鹽,以磷酸氫鈣(calcium hydrogen phosphate)最常見,約佔 77.57%。

    雖不像食品添加物中的三聚磷酸鈉、焦磷酸鈉、焦磷酸二氫二鈉、六偏磷酸鈉等在人體腸胃道吸收率高達百分之百(100%);但這些賦形劑中的磷酸鈣鹽,人體吸收率也將近八成(70~90%)!

    再加上腎友們共病多,一天要吃許多顆藥物,不同藥物的含磷量累加起來,也是不容忽視的高磷來源。


    以文章一開頭提到的腎友李大哥為例,他的常規用藥中有降血壓藥 Amlodipine 與 Lisinopril,睡前有吃助眠藥 Alprazolam,最近因胃潰瘍服用 Esomeprazole 來治療,這四種藥都是一日吃一次,一次吃一顆,一天四顆藥加起來的含磷量高達 520.1 毫克。

    520.1 毫克是什麼概念?

    目前的國際治療指引建議:針對慢性腎臟病患、透析腎友、與換腎術後病人,每日的磷攝取量宜控制在 600~800 毫克。

    光是藥物含磷量就超過一日建議磷攝取量之一半,若再加上平日飲食攝取到的磷,抽血報告血磷值爆表,一點都不意外啊!

    一顆 500 毫克碳酸鈣約可結合 22.5 毫克的磷,若要結合掉這些常規藥物所含磷的量,李大哥需額外多吃 23 顆碳酸鈣,相當的驚人!(實際上根本不可能吃到那麼多顆鈣片~)

    當腎臟科醫生在查房時,若看到抽血報告的血磷一直偏高,除了加強飲食衛教外,通常也會建議病人增加磷結合劑如鈣片或其他自費降磷藥的劑量,如此一來,每天吃的藥又變得更多!

    「看到那十多種藥,光吃那些藥就飽了!」這句話應該是許多腎友的心聲。

    每日服藥顆數愈多,除了會增加患者的心理負擔之外,也會降低醫囑遵從性,有些病人乾脆就索性不吃藥,或者有一搭沒一搭的亂吃,除了血磷沒控制好外,還連帶影響其他慢性病如高血壓、糖尿病之控制,心血管疾病風險大增。


    藥物無標示含磷量

    在美國、加拿大、日本等國家,可以在藥品的包裝標籤上查到藥物賦形劑的成分,進而由此判斷是否摻有磷酸鹽;然而這些藥物仿單上僅標示成分,並沒有提供含量多寡等更多資訊,故該藥物之實際含磷量是多是少,依舊不得而知。

    那台灣的情形又是如何呢?

    張醫師在網路上搜尋出常見藥物的仿單,但除了主要之活性藥物成分外,其他非活性成分包括賦形劑含有哪些化學物質等資訊,在仿單上都遍尋不著。

    於是我便詢問幾家大藥廠的藥品業務,託他們詢問自家公司是否有含磷量的相關資訊,得到的回覆是,在公開仿單上確實未有提及,內部文件雖有列出非活性成分的細項,但一樣沒有標示出確切含量。


    消費者有知的權利


    許多研究皆指出,高血磷會增加慢性腎臟病患得到心血管疾病的機率,死亡風險也大增。

    從健保署每年公佈之前十大燒錢疾病中可發現,慢性腎臟病已連續多年奪冠,全台洗腎人數甚至高達九萬多人!

    若每位透析病患的血磷濃度都能獲得良好的控制,進而降低心血管疾病與死亡風險,除了可提高透析品質外,也可減低慢性腎病的相關醫療支出,不管是對個人、家庭或國家,都是多贏的局面。

    平日常見飲食中就富含很多磷,讓透析患者們防不勝防了,需規則服用的藥物中,其成分竟然也可能摻有無機磷酸鹽,不禁讓人大嘆控磷何其難呀!

    台灣目前並無規定藥品製造商需清楚標示賦形劑成分物質或含磷量,雖有外國研究論文提及常見藥物的含磷量可供參考,但不同藥廠製造的學名藥,含磷量可能差很大,就連醫師開藥給腎友時,也不知該如何避開高磷的藥物。

    期許政府公部門能重視高血磷對健康的危害,完善相關法規,規定藥物仿單上除了載明主成分外,賦形劑的成份與含磷量也需標示清楚,以避免腎友服用許多高磷藥物卻不自知。


    參考資料
    1. Phosphates in medications: Impact on dialysis patients. Clin Nephrol. 2020;93(4):163-171.
    2. Dietary Phosphate and the Forgotten Kidney Patient: A Critical Need for FDA Regulatory Action. Am J Kidney Dis. 2019 Apr;73(4):542-551.
    3. The role of phosphate-containing medications and low dietary phosphorus-protein ratio in reducing intestinal phosphorus load in patients with chronic kidney disease. Nutr Diabetes. 2019;9(1):14.
    4. A dearth of data: the problem of phosphorus in prescription medications. Kidney Int. 2015;87(6):1097-1099.

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