• 2020年10月14日 星期三

    腎不好,眼睛也遭殃


    洗腎病患一週要來院三次接受常規透析治療,除了透析相關不適外,身體若有其他不舒服如感冒、拉肚子、關節痠痛、手腳麻等症狀,腎友們通常也會一併告訴洗腎室的查房醫師,希望醫師能做初步的評估與藥物治療。


    某天我查洗腎室時,腎友孔先生告訴我,他這幾天右眼怪怪的,不時會看到棉絮狀的漂浮物質。


    「可以麻煩醫生開眼藥水給我滴嗎?」孔先生白天要上班,不方便去眼科看診,希望能在洗腎室處理就好了。

    「你這真是考倒我了,我最不會看的就是眼睛疾病,視力模糊可大可小,最好還是去給眼科醫師檢查一下比較保險。」我老實回答。


    要求被拒,看得出孔先生不是很滿意我的回覆。


    隔了近一個月,假日值班查房時,又碰到孔先生,右眼上方蓋了個眼罩,我想起之前他曾提及右眼看東西模糊,便問他後來有檢查出是什麼疾病嗎?


    「因為工作忙,就又拖了幾週,本來眼睛看到的是白色近透明的漂浮物,後來變成一大片黑影。上週總算去看眼科,醫生檢查完說我是視網膜剝離,要立刻住院安排手術,還好一切順利,昨天才剛出院!」孔先生吐吐舌頭,想起自己之前對我的態度,不禁有點不好意思。



    腎臟病患容易合併眼睛疾病


    眼睛與腎臟有許多相似之處,如眼睛脈絡膜與腎絲球一樣都有豐富的血流供應網、視網膜內層與腎絲球過濾屏障的胚胎發育路徑類似;許多會造成慢性腎臟病的致病機轉,如內皮細胞功能不良、動脈粥狀硬化、慢性發炎、氧化壓力等,也會導致眼部疾病。


    研究發現,視力障礙與眼睛疾病在慢性腎臟病患的盛行率,比沒有腎臟病的族群高出許多。



    腎功能愈差者,視力愈差,也愈容易合併有嚴重之視網膜疾病。


    統計指出,慢性腎臟病人與透析腎友罹患會危及視力之眼部疾病的比率如下:



    由上表可知,糖尿病視網膜病變、白內障、與黃斑部病變,是腎臟病患常得到的眼科疾病。



    腎友常見眼疾


    相較於具慢性腎臟病但尚未洗腎之患者,已經進入常規透析之病人,因尿毒濃度高、血液透析療程中的血壓起伏與血管內外滲透壓差異等生理變化、透析相關併發症如鈣磷不平衡等,更容易罹患下列眼科疾病:


    眼睛乾澀發紅


    因為眨眼反射變差、淚水分泌變少,導致結膜發炎、眼睛乾澀不適;鈣磷沈積在眼角膜,也會造成刺激,產生砂礫感。


    將血中鈣磷濃度控制好、滴人工淚液等眼藥水協助潤滑,可改善不適症狀。


    帶狀角膜病變


    腎友若有低血鈣、高血磷或活性維他命 D 不足,會刺激副甲狀腺素分泌,導致次發性副甲狀腺機能亢進,進一步惡化鈣磷失衡,造成轉移性鈣化,若沈澱在眼角膜表面,會產生刺激、眼睛發紅、畏光等症狀,甚至影響視力。


    來自台灣的健保資料庫研究指出,洗腎病人罹患此病的機率是一般族群的 11.56 倍。


    缺血性視神經病變


    洗腎過程中若血壓下降、或因移除水分以致血液濃稠度增高,使得視網膜供血變少,導致視神經缺血,可能造成永久性的視力缺損。


    其他因素如貧血、粥狀動脈硬化等,都會加重視神經缺血的情形。


    眼壓增高


    在洗腎過程中,眼壓會增高,洗完腎後眼壓又會逐漸下降,可能與洗腎中血液與眼內房水滲透壓不平衡有關。


    一般來說若房水排出通道正常,水分能藉由通道排出來調節眼壓,較不會產生洗腎過程的高眼壓。


    但若房水通道異常或是本身為青光眼患者,因房水排出不順利,在透析時會有較高機率發生高眼壓。高眼壓會壓迫供應視神經的血管,使視神經缺血受損,導致視野缺損,甚至視力完全喪失。


    處理方式可滴眼藥水來降眼壓、周邊靜脈滴注膠體溶液或葡萄糖等高張物質以增加血中滲透壓、延長洗腎時間以減少血液與眼內房水的滲透壓差異;症狀嚴重者或曾在洗腎過程中因急性眼壓竄高以致視力喪失者,建議要考慮改洗腹膜透析。


    視網膜剝離


    在一般族群,五十歲以上得到視網膜剝離者,通常與玻璃體退化有關;若是二三十歲的年輕人被診斷此病,則是與高度近視導致視網膜退化有關。


    台灣健保資料庫研究發現:洗腎患者視網膜剝離的機率是一般族群的 3.86 倍;致病機轉則是與脈絡膜微血管通透性改變有關,使得視網膜下腔累積液體、纖維蛋白原等物質,視網膜色素上皮層因此裂開來,最後造成視網膜剝離。


    視網膜出血


    已診斷有糖尿病視網膜病變的腎友,洗腎過程中使用抗凝劑可能會增加視網膜出血的風險。


    若病患已確診有增生性視網膜病變,且尚未接受相關治療,洗腎中抗凝劑應盡可能使用不造成管路卡血的的最少劑量,甚至考慮完全不用抗凝劑,多沖幾次生理食鹽水避免血液凝固就好。


    也有醫師會建議病人改洗腹膜透析,就不會有抗凝劑使用與否的疑慮。


    若病人在洗腎中或剛洗完腎時,眼睛忽然看不到或出現視野缺損,要小心急性視網膜出血的可能,須立即至眼科就診檢查。



    接受腎臟移植手術後的患者,為避免出現器官排斥,需服用類固醇等免疫抑制劑;長期吃類固醇,會增加得到白內障、青光眼的機率。


    因自體免疫疾病導致腎絲球腎炎者,需使用高劑量類固醇來治療,也可能會出現白內障等眼科相關併發症。



    視力模糊就該去看眼科醫生


    不管是慢性腎臟病患、透析腎友、換腎病人,都是眼科疾病的高危險群,若有下列症狀就該尋求專業眼科醫師的協助:


    • 視線模糊,甚至把一個物品看成兩個,產生疊影。

    • 眼球有壓力脹痛感。

    • 眼角處看不到東西。

    • 看到漂浮物質或閃光。

    • 視野出現黑點或黑影。


    當慢性腎病瀕臨洗腎的患者出現噁心、想吐、頭痛等症狀,除了考慮尿毒症這個診斷外,若病人過去曾有青光眼的病史或最近接受過眼科手術,要再多詢問是否有視力模糊等相關眼睛症狀,有可能是急性眼壓升高造成的不適,急性青光眼才是最後的病因。


    另外,許多在醫院洗腎室接受常規透析治療的腎友,若同時要看其他科門診,都習慣約在洗腎日那天,出門一趟,通通搞定。


    但洗腎治療後,淚水分泌量下降,會影響眼科的檢查品質、視力檢查也會不準。


    故建議要將眼科的檢查安排在洗腎前或非洗腎日,若為了方便,排在洗完腎後順便去看眼科,恐怕會影響檢查結果。



    好好保養靈魂之窗


    除了某些會同時影響眼睛與腎臟的遺傳性疾病外,相較於一般人,慢性腎臟病患更容易視力不良、或得到眼科疾病。


    一旦視力變差、甚至失明,日常生活各方面都會大受影響:喪失自信心、感到社交孤立、對家人的依賴性大增、無法工作以致經濟困難等,來醫院就診也更不方便。


    若內科疾病控制不佳,還會進一步加重眼睛病況,造成惡性循環。


    因此,強烈建議每位慢性腎臟病患都應該至少接受一次詳細的眼科檢查,以早期發現相關眼疾、早期治療。


    把血糖、血壓、血鈣血磷等數值都控制好,若原本是老菸槍也建議戒菸(抽煙會增加罹患白內障、青光眼的機率),出現視力模糊等相關症狀時,要盡早去看眼科醫師,這才是珍愛靈魂之窗的保養心法。



    參考資料

    1. Vision Impairment in CKD Patients: Epidemiology, Mechanisms, Differential Diagnoses, and Prevention. Am J Kidney Dis. 2019 June;73(6):846-857.

    2. Ocular Problems in the Patient with End-Stage Renal Disease. Semin Dial. 2012 Jul;25(4):403-407.

    3. Risk of band keratopathy in patients with end-stage renal disease. Sci Rep. 2016;6:28675.

    4. Risk of serous retinal detachment in patients with end-stage renal disease on dialysis. PLoS One. 2017;12(6):e0180133.

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