• 2020年7月28日 星期二

    腦筋漸漸不靈光,都是洗腎害的?


    某次值班查房時,看到許久未見的腎友陳先生,不免多聊了幾句,但覺得今天和阿公的對答似乎怪怪的,我說東他說西,兩人的頻道對不太上。

    正當我有些納悶時,每次都會陪他來洗腎的阿嬤把我拉到一旁,小聲地說:「醫生妳太久沒看到他了,他最近這一年人退化很多~」阿嬤邊說邊用手比劃著頭部。

    「那有帶阿公去看神經內科門診嗎?」我關心問道。

    「有啊!腦神經科醫生說是失智症,只是他才六十幾歲耶,怎麼會那麼早?會是洗腎害的嗎?」阿嬤反問我,言談中可感受到她對牽手老伴的心疼與不捨。


    慢性腎病患者腦力更易退化

    輕度認知障礙在一般族群的盛行率約是 11~26%,然而在慢性腎臟病第一期至第四期的患者中,盛行率高達 27~62%。

    由下圖可看出,隨著腎絲球過濾率逐漸下降,表示腎功能逐漸惡化,輕度認知障礙的盛行率反而是逐漸攀高。


    尤其是因嚴重腎衰竭至末期腎病,而需長期接受透析治療的腎友,出現認知功能障礙的盛行率最高;且不管是在各年齡層,腦力變差的盛行率皆明顯高於一般族群。


    在這群輕度認知障礙患者中,有 5~10% 的人最終會惡化為失智症。

    有一個關於 374 位血液透析病患的研究發現,僅 13% 患者的認知功能正常,將近 50% 的洗腎病人有輕中度之認知障礙,有 37% 的人具重度認知障礙。


    這些出現認知功能障礙的腎友們,對治療計畫的醫囑遵從性差,需洗腎室醫療團隊更費心照護、更容易生病住院,死亡風險也較高。


    為什麼腎功能差者腦力退化快?

    除了因老化造成的阿茲海默症外,多數的慢性腎臟病患,都同時合併有心血管疾病,或具有心血管疾病的危險因子,如糖尿病、高血壓、高血脂等,一旦心血管有問題,腦血管出問題的機率也隨之提高。

    研究指出,透析病患罹患中風等腦血管疾病的機率高;若得到腦血管疾病,大腦之處理速度、執行功能等認知能力也會隨之下降。

    即便是在慢性腎臟病早期,只有蛋白尿異常之患者,認知方面的執行能力較差、新診斷為失智的機率也較高。

    然而,若慢性腎衰竭患者接受腎臟移植,在移植後的 6~12 個月內即可觀察到患者的認知能力有顯著改善,表示腦力退化快不全然都是因為腦血管疾病所致,有一部分原因可能與腎臟病或透析因素相關。


    與腎臟病相關之非傳統因子

    尿毒

    隨著腎功能逐漸惡化,本該由腎臟排出的代謝廢物逐漸累積於體內,累積到一定程度,會影響患者的意識狀況,造成尿毒性腦病變;所幸,透過洗腎,可逐步將毒素移除而改善病人的意識狀況。

    然而,目前的主流透析技術無法移除中大分子之毒素,在數百甚至上千的中大分子毒素中,4-hydroxyphenylacetate 這個尿毒物質可能與慢性腎臟病造成的認知障礙有關。
    近兩年的透析新技術「延展性血液透析(Expanded hemodialysis, HDx)」,可透過 Theranova 這支人工腎臟的中分子量阻截(medium cut-off, MCO)透析膜,來移除掉中分子與大分子毒素,是否可用以改善失智腎友的認知功能,是個值得發展與後續關注的研究方向。

    透析相關

    在每次四小時的洗腎治療時間中,要移除累積於其體內兩三天的毒素與水分,若病患的體重增加很多,機器設定的脫水量與脫水速率就會很高,容易導致透析中低血壓,進而影響腦部的供血量,因缺血導致大腦細胞受損。

    許多針對透析患者的功能性腦部影像都發現,在洗腎過程中,大腦各區域的血流量平均下降約 10%;若脫水量愈高,腦部血流量下降得愈多。腦部核磁共振影像也指出,腦部血流量下降愈多者,大腦白質愈易出現病變,臨床上的認知表現也較差。


    在洗腎過程中,為了避免血液行經體外管路與人工腎臟時,凝固成小血塊而造成血液之流失,通常會酌量使用抗凝血劑,預防凝血的同時,也增加出血機率。若洗腎患者之腦部發生微小出血、甚至大範圍之顱內出血,也會導致認知功能受損。

    說到這裡,有些讀者可能想提問:既然血液透析可能會出現洗腎中掉血壓或增加腦出血之風險,那若選擇做腹膜透析,也就不會碰到這些情況,是否日後比較不會出現大腦退化的情況呢?

    實際的統計研究數據告訴我們,腹膜透析患者出現認知功能缺損的盛行率依舊高,表示這並非是洗腎相關之單一因素所造成,除了腦血管疾病、尿毒等影響之外,還有其他原因可能會導致病患的認知障礙。

    貧血

    研究發現,慢性腎臟病患者若有貧血,也會有較高的機率出現腦中風、認知障礙等情形。

    要注意的是,貧血與認知障礙雖有相關性,但不見得有因果關係:雖然貧血有可能導致腦部血液循環變差,使大腦細胞缺氧,因而造成功能退化;從另一個角度來解釋,患有貧血的病人,體況較差,較易合併有多重疾病,包括腦血管疾病。

    鋁中毒

    過量鋁沈積在大腦,也會導致透析病人的失智。但現在對透析水質的嚴格要求、臨床上也較少開立鋁片作為磷結合劑來給病人服用,使得鋁中毒的發生率大為減少。

    其他因素

    患有憂鬱症或憂鬱情緒的腎友,較易合併出現認知功能障礙,但也可能是因為他們較無動機、不願意配合做評估認知功能的測驗,所導致的研究偏差。

    服用太多藥物,因藥物交互作用,且因腎功能不好藥物代謝慢,導致出現嗜睡、譫妄、或認知功能缺損等藥物副作用。

    最後,睡眠不足或睡眠品質不佳,導致患者在白天時昏昏欲睡,因而影響其認知表現,也是一個需考慮的因素。


    有方法可預防嗎?

    對一般大眾而言,要預防失智,就得把心血管疾病的危險因子控制好,包括血壓、血糖與血脂,將這些數值都控制達標,可有效降低罹患心血管疾病與腦血管疾病之風險。

    這些通則,輕中度之慢性腎臟病患或許適用,但對於已經規則接受透析治療的腎友來說,反而不見得適合。例如將平時血壓控制得太標準,反而會增加透析中低血壓的機率,進而減低大腦血液灌流,造成腦細胞缺血,對認知功能不利。

    慢性腎臟病患,可分為洗腎前與洗腎後兩大族群,該怎麼做才能保健護腦呢?


    1. 慢性腎病未洗腎

    使用 ACEi 或 ARB 這類藥物來改善蛋白尿,可減緩認知功能退化的速度。

    積極治療高血壓,將血壓控制達標。

    發表在 2019 年 JAMA 雜誌的 SPRINT MIND 研究指出,嚴格控制血壓使收縮壓低於 120 mmHg 者,之後出現認知退化的比例低於非嚴格控制血壓者(收縮壓低於 140 mmHg 即可);腦部核磁共振影像也發現,這群嚴格控制血壓的人,之後大腦白質出現病變的速度也較慢。

    2. 規則透析之腎友

    因腎衰竭而需長期洗腎之患者,更易出現嚴重之認知功能障礙。下列方式可有助保護腦力:

    增加透析頻率或每次洗腎之清除率,除了移除小分子毒素外,重點是要設法移除更多可能導致認知功能障礙的中大分子毒素,如血液透析過濾術(hemodiafiltration)、或使用中分子量阻截透析膜之新型人工腎臟等,雖目前尚未有研究證實可減緩腎友的認知退化,但都是值得期待的治療方式。

    若體況許可,腎臟移植更是可以考慮的最佳選項。

    採低溫透析,可減低七成之透析中低血壓發生率,進而預防因低血壓導致的腦部循環不良與腦細胞受損。

    相關研究也發現,採取低溫透析(透析液溫度設定比核心溫度低 0.5 度)的腎友,一年後再做追蹤之腦部影像,大腦白質並無任何變化;相較之下,透析液溫度設定為 37 度的腎友們,其大腦白質則有出現病變,暗示之後可能會罹患腦血管疾病或認知功能出現障礙。


    哪些人應接受認知功能篩檢?


    慢性腎衰竭患者中,舉凡是年紀大的長者,或之前就有腦血管疾病者,都應該接受簡單的認知功能評估(如 Montreal Cognitive Assessment, MoCA),來做為失智症的初步篩檢。


    若初步的篩檢發現有異狀,可先抽血排除是否有維他命 B12 缺乏或甲狀腺機能低下等,可矯正治療之次發性失智症病因;若抽血都正常,建議要轉診給神經內科醫師,做更詳細的評估、相關大腦影像檢查等,來協助診斷。


    照顧失智腎友需要注意的事項

    若腎衰竭病人已出現認知功能變差或確診為失智症,除了依循前述保健護腦的建議,以減緩腦力退化的速度外,還要注意下列事項:

    • 治療憂鬱症。
    • 改善睡眠品質。
    • 盡可能避免使用鎮定安眠類藥物。
    • 藥物愈單純簡化愈好,盡量減少服藥顆數。 
    • 多給予心智能力相關之刺激(mental stimulation)。
    • 強化家人與社會對患者提供的支持。
    • 鼓勵患者多運動。

    相關醫囑最好要用文字明確寫下來,以免病人聽了就忘,以提高醫囑遵從度。

    可能的話,要多關懷訪視已有失智症狀的腎友,由醫療團隊中的社工、營養師、護理師與醫師一起來提供整合性照護。

    除此之外,在患者的心智能力沒有嚴重退化前,可先與其討論:若認知功能愈來愈退化,對後續的醫療處置,如是否要繼續規則透析治療、安寧緩和醫療等,有無任何想法?尊重當事人的意願與身體自主權,以利後續安排。


    結語


    和一般大眾相比,慢性腎臟病患的腦力退化得更快,尤其是接受常規透析的老年病患,更是高危險群。

    目前的相關研究結果指出,把血壓、血糖、血脂控制好,使用 ACEi/ARB 這類藥物來治療蛋白尿,甚至換腎,可預防或延緩腦力退化。

    至於本文一開始提到的腎友陳先生,我翻翻他的透析病歷,發現他很容易在洗腎過程中掉血壓,而每次的低血壓,都會造成大腦灌流不足,對腦細胞造成缺血傷害。

    除了將透析液溫度調低外,我也衛教阿公本人與其家屬,要控制水份,每次透析間的體重盡量不要增重太多;盡量準時來洗腎,不要遲到早退,以免透析劑量不足,毒素洗不乾淨。

    同時重新調整他的常規用藥,盡可能不使用鎮定安眠藥物,讓藥物愈單純愈好。我也鼓勵阿嬤可多帶阿公去散步運動,或和他一起玩下棋、拼圖等可刺激腦力的小遊戲,希望能盡量延緩陳先生的腦力退化速度。

    照顧這些已有失智症狀的腎友長輩們,除了醫護團隊需要付出更多心力照護,不厭其煩的衛教叮嚀外,也需要家屬們通力合作,提供患者充分支持與最大後援,讓這些銀髮長者們能老有所終、安養晚年。

    參考資料
    1. Cognitive Impairment in CKD: Pathophysiology, Management, and Prevention. Am J Kidney Dis. 2019;74(6):782-790.
    2. Mechanisms of Cognitive Dysfunction in CKD. Nat Rev Nephrol. 2020;16(8):452-469.
    3. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(6):553-561.
    4. Association of intensive vs standard blood pressure control with cerebral white matter lesions. JAMA. 2019;322(6):524-534.

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