糖尿病患者的飲食衛教，通常都建議要三餐定時定量，以維持血糖平穩、避免低血糖。
但是近幾年蔚為風潮的飲食法是「間歇性斷食」，可以幫助減重、幫助糖尿病患控制體重和血糖，甚至有人宣稱可以逆轉糖尿病。
身體細胞的能量來源，主要是葡萄糖和脂肪酸。進食後產生的葡萄糖提供身體能量，用不完的能量以三酸甘油酯的形式儲存在脂肪組織中。空腹期間，三酸甘油酯會被分解成脂肪酸和甘油。肝臟會把脂肪酸轉換成酮體，提供許多組織，特別是大腦，在空腹期間的能量來源。
平常進食後的血中酮體濃度很低，在空腹的 8 到 12 小時會開始上升。間歇性斷食對身體代謝的影響，不單純是減少總熱量攝取後的減重效果，還可能是酮體對細胞代謝途徑的改變。
間歇性斷食對代謝的影響
重量級醫學期刊 NEJM 上刊登的間歇性斷食文獻回顧，列出了間歇性斷食對身體代謝的影響：
• 增加酮體
• 增加粒線體的抗壓性
• 增加抗氧化防禦
• 增加細胞自噬作用
• 增加 DNA 修復
• 減少胰島素濃度
• 減少 mTOR （mammalian target of rapamycin，mTOR 訊號增加與老化、癌症等疾病有關）
• 減少蛋白質合成
在動物實驗上，間歇性斷食對肥胖、糖尿病、認知功能、運動耐力等有幫助。
人體實驗的結果，間歇性斷食可以讓糖尿病前期的人增加胰島素敏感度。第二型糖尿病患者減輕體重和腰圍，也下降糖化血色素。
跟持續性減少每天的總熱量攝取比起來，間歇性斷食對第二型糖尿病的糖化血色素下降、體重下降的程度相當。
間歇性斷食怎麼斷？
間歇性斷食的做法有好幾種，比較常見的包含：
• 限時進食法 （Time－restricting feeding）：限制每天的進食時間窗口為 8 小時，其餘 16 小時空腹。更嚴格的版本是只有 6 小時進食窗口。
• 隔日禁食法 （Alternate－day fasting）：在禁食的那一天只吃一餐 500 大卡，或平日攝取熱量的 25%。
• 5 比 2 斷食 （5:2 Diet）：每週不連續的兩天，只吃一餐 500 大卡。
也許有人會納悶，這跟每天吃少一點有什麼不一樣？
有試過刻意減少每餐熱量來減肥的人就知道，當你每餐都吃不飽時，飲食控制就很難持久，執行沒幾天就破功了。間歇性斷食的各種執行方式，在進食窗口期間要吃足夠熱量，不用餓肚子，而空腹禁食的時間又不會持續很久，是比較有可能長期執行的方式。
糖尿病患的間歇性斷食風險
因為 NEJM 上的文章談的都是間歇性斷食的好處，大部分網路文章也都會強調優點，讓人看了躍躍欲試。不過糖尿病患者在執行間歇性斷食之前，需要考量一下用藥的種類和自己的身體狀況。一篇由研究斷食的學者和內分泌科醫師寫的糖尿病患者間歇性斷食的文章，提到幾個要小心的風險。
如果血糖藥包含胰島素或促胰島素分泌劑的話，就要特別小心斷食期間發生低血糖。胰島素包含短效和長效胰島素，促胰島素分泌劑包含長效的 sulfonylurea 類藥物和短效的 meglitinide 類藥物。
其他種類的血糖藥，因為不是直接透過胰島素來控制血糖，發生低血糖的機會不高，但還是要保持警覺。
間歇性斷食中的血糖藥調整
文章提到各種血糖藥在間歇性斷食中的調整方式，我加上自己的看法整理如下：
雙胍類 （Metformin）：低血糖機會小，不用特別調整。
磺醯脲類 （Sulfonylurea，SU）：長效型的促胰島素分泌劑，低血糖風險大。文章中建議如果是整天禁食，那天就不吃 SU 類藥物。如果還會攝取食物，則是減半。不過 SU 類是長效型藥物，就算禁食當天沒有吃藥，還是有可能發生低血糖。我的建議是除非自己很熟悉低血糖的預防和處理，否則最好是換到其他類血糖藥之後再嘗試間歇性斷食。
非磺醯脲類 （meglitinide 或 glinide）：短效型的促胰島素分泌劑，平常是餐前或隨餐服用，用來控制餐後的高血糖。跟 SU 類藥物一樣有低血糖機會。間歇性斷食時，未攝取碳水化合物的那一餐就不吃。
二肽基酶－4 抑制劑 （DPP－4 inhibitor）：透過增加自身腸泌素濃度的方式控制血糖，低血糖風險小，可以不用調整。
鈉－葡萄糖共同輸送器－2 抑制劑 （SGLT－2 inhibitor）：透過抑制腎臟回收尿糖來控制血糖，低血糖風險小，可以不用調整。不過 SGLT－2 抑制劑有一點風險會造成脫水，要特別注意水分補充。
另外，SGLT－2 抑制劑上市後，有使用者發生酮酸中毒的報告。SGLT－2 抑制劑原本就會讓身體產生比較多的酮體，如果加上空腹禁食，或者搭配低醣飲食，發生酮酸中毒的風險可能會增加。（感謝王峰醫師在臉書上的提醒）
酮酸中毒的症狀包括噁心、嘔吐、腹痛、全身倦怠、呼吸急促等。胰島素注射劑量減低、因疾病或手術而減少熱量攝取等，都是誘發酮酸中毒的因素之一。如果本來有服用 SGLT－2 抑制劑，在間歇性斷食中出現上述症狀，要考慮就醫監測是否有酮酸中毒並暫時停用 SGLT－2 抑制劑。
阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 （α－glucosidase inhibitor）：抑制小腸的澱粉和雙醣類分解，延緩吸收來控制餐後血糖，低血糖風險小。如果進食的那一餐不含碳水化合物，吃了也沒什麼作用，可以不用吃。
Thiazolidinedione （TZD）：活化 PPAR－γ，降低胰島素阻抗。低血糖風險小，可以不用調整。
類升糖素肽－1 受體促效劑 （GLP－1 receptor agonist）：促進胰島素釋出、抑制升糖素分泌。因為促進胰島素釋出的機制是 glucose－dependent，低血糖的風險小，可以不用調整。
長效型胰島素：如 NPH、insulin determir、insulin glargine U－100，在禁食那天減少三分之一或二分之一劑量。新一代的長效型胰島素，如 insulin glargine U－300 或 degludec，低血糖風險稍微小一點，可能不調整也可以。不管是不是新一代的長效型胰島素，在間歇性斷食中都要特別小心監測血糖。
短效型胰島素：如 insulin lispro、insulin aspart、insulin glulisine，平常在餐前注射，用來控制餐後血糖。如果那一餐沒有碳水化合物，就不用打短效型胰島素。文章中提到有研究在禁食當天減少 70% 短效胰島素的劑量，仍然發生低血糖，所以還是要特別小心監測。
預混型胰島素：因為含有短效胰島素，如果那一餐沒有碳水化合物，也不用打。需要特別小心監測血糖。
胰島素－腸泌素混合型：現在市面上有長效胰島素和腸泌素混合型的注射筆，因為會低血糖的風險來自於胰島素，可以比照長效胰島素的用法，禁食當天減劑量或先不調整，小心監測血糖。
胰島素幫浦：文章中也提到胰島素幫浦的調整，可以把基礎胰島素的輸注速度調成 10%，再依血糖值調整。餐前劑量則是看那一餐是否含碳水化合物。
低血糖之外的風險
除了藥物可能需要調整之外，還要注意進食窗口期間，蛋白質、維生素、礦物質的攝取是否足夠，也許會需要額外使用營養補充劑。
文章中也提到熱量攝取不足、水分攝取不足時可能引發的症狀，包含頭暈、噁心、失眠、昏厥、跌倒、偏頭痛、虛弱、飢餓引起胃痛等。糖尿病患者和其他的慢性病患，有可能在執行間歇性斷食時更容易發生這些不適。
平常進食的時候，也同時會攝取其中的水分。在斷食期間沒有攝取食物時，要記得補充水分。脫水是中風的危險因子之一，要特別注意。
某些族群執行間歇性斷食的風險可能特別高，如懷孕或哺乳的母親、兒童、青少年、老年人等，尤其是如果也有糖尿病的話。
免疫機能不全，包含接受移植且服用免疫抑制劑的患者，不建議執行間歇性斷食。有進食障礙或失智症患者，間歇性斷食可能加重原本的病況，也不適合執行。
是一種飲食控制法，不是唯一一種
對於本來沒有慢性疾病的健康人，執行間歇性斷食時只要記得補充水分，大概沒有太多顧慮。糖尿病患者則要額外注意血糖藥物的調整，以及血糖的變動。
如果糖尿病患本來的飲食習慣很難改變，或者不能忍受空腹的飢餓感，維持三餐固定份量，用調整食物的內容搭配運動和藥物，一樣能夠達到理想體重和維持血糖穩定。
