• 2019年7月26日 星期五

    洗腎病患 B 肝疫苗怎麼打?


    洗腎室的常規抽血項目中,會定期檢測腎友體內是否有足夠的 B 型肝炎表面抗體。

    高先生是才剛開始洗腎沒多久的病人,我在解釋抽血報告時發現他沒有 B 肝抗體,代表一旦遭受 B 型肝炎感染,身體是完全沒有抵抗力的。

    我便和他討論,是否要自費接受 B 型肝炎疫苗的施打?

    這時,隔壁床的腎友插話了:「打那個沒用,只是多花錢的啦!我之前花錢買了三支來打,結果還是沒有長出抗體!」

    面對醫師的建議與曾接種過腎友的質疑,高先生不禁陷入難以抉擇的困境⋯⋯


    洗腎患者容易感染 B 型肝炎

    B 型肝炎病毒是透過血液或體液來傳染的,傳染途徑有三:



    因經皮穿刺感染得到 B 肝的高風險族群有:靜脈注射藥癮者、刺青或穿耳洞、醫護人員與透析患者。

    B 型肝炎病毒可在室溫環境維持穩定並具備感染力至少七天,洗腎病患每週要打針兩三次,可能因打針傷口接觸到遭病毒感染的物品而間接感染;因腎友免疫力較差,一旦感染 B 肝病毒,有六成患者會變成慢性帶原者,更進一步增加 B 肝病毒在洗腎室中交叉感染的機率。

    據統計,B 肝感染在台灣透析病患的盛行率約是 10~15%,雖然與 B 肝在全台灣的盛行率類似,但有鑒於此病毒就是透過血液或體液來傳染,建議抽血發現體內沒有 B 肝抗體的病人,應該要自費接種,刺激體內產生 B 肝抗體,以增強抵抗力。


    打完 B 肝疫苗未必能產生抗體

    通常在接受 B 肝疫苗施打後,超過九成的人會產生抗體;但在末期腎病需接受規則透析的腎友,僅五六成的病人在接種疫苗後獲得保護力。

    若是有慢性腎臟病、但尚未嚴重到需要洗腎者,產生抗體的機率會比常規洗腎者來得高,暗示患者的免疫反應可能與腎功能成正相關。

    隨著腎功能愈來愈差,高尿毒與電解質異常等新陳代謝相關併發症,會干擾體內免疫系統,使得嗜中性白血球與單核球對抗外來微生物的能力變差、遇到外來病原體不易產生抗體、抗體在體內存在的時間也會變短,這些都會削弱病人在接種疫苗後產生抗體的能力。

    研究發現,下列情況是影響腎友未能產生足量 B 肝抗體的因素:




    腎臟病患接種 B 肝疫苗的建議打法

    根據美國疾管局與 KDIGO 治療指引對慢性腎臟病患的建議,尚未洗腎的中重度腎功能不全者(腎絲球過濾率低於 30 ml/min)與已常規接受透析的腎友,若體內沒有 B 肝抗體,就應該要接受 B 肝疫苗施打,以增強保護力。

    目前有進入台灣市場的 B 肝疫苗是 GSK 藥廠的 Engerix-B(20 mcg/vial),一般免疫正常者的建議劑量是:打完一劑後,隔一個月與六個月後再各自打一劑,總共打三次,每次一劑(1 vial at 0, 1, and 6 months)。

    若是慢性腎臟病人,因其對疫苗的反應較差,建議在劑量與給藥頻率上都要再增強:一次打兩劑,隔一個月、二個月、與六個月後再各打兩劑,總共打四次,每次兩劑(2 vials at 0, 1, 2, and 6 months),總共需自費買八支 B 肝疫苗。

    在完整的疫苗接種時程結束一至兩個月後,可抽血檢驗病人體內是否有產生足量的 B 型肝炎表面抗體,抗體在血清中濃度要大於等於 10 mIU/mL,才具備保護力。

    約只有六成左右的腎友在打完後會生成足夠抗體;剩下這些沒有產生抗體的病人,建議可再接受第二次完整時程的施打(2 vials at 0, 1, 2, and 6 months)。

    據統計,約有近一半的透析患者在接受第二次疫苗注射時程後,會產生抗體。若打完第二次時程,還是沒有產生抗體(抗體效價小於 10 mIU/mL),就不再建議繼續施打。



    即使成功生成足量保護性抗體,這些抗體在透析病患體內的下降速度也快,有高達 42% 的腎友在產生抗體一年後,再測血中抗體濃度竟已低到測不到。當腎友體內的 B 肝表面抗體效價低於 10 mIU/mL 時,對 B 型肝炎病毒的保護力會大幅減弱、甚至完全失去。

    故美國疾管局建議,透析病患要每年抽血檢驗血清中 B 型肝炎表面抗體濃度。

    若在打過疫苗後曾生成抗體,但後來年度抽血檢查發現,B 型肝炎表面抗體濃度又慢慢減少到低於 10 mIU/mL,可再追打一次雙倍劑量的 B 肝疫苗(single booster dose of 40 mcg)。


    換腎後再打 B 肝疫苗會比較好嗎

    透析病患是容易感染 B 肝的高風險群,一旦感染,有高達六成機率會變成 B 肝慢性帶原者,肝臟在長期慢性發炎的狀態下,之後容易得到肝硬化、甚至肝癌。

    研究指出,有 B 肝帶原的腎移植病患,追蹤十年後的移植腎存活率與病人存活率都比無 B 肝帶原者來得差。

    若病患之前未曾打過 B 肝疫苗,是在移植後才初次施打 B 肝疫苗 40 mcg,產生抗體的機率僅 36%;相較之下,若病患在移植前曾打過 B 肝疫苗,在移植後再追打 40 mcg,產生抗體的機率高達 86%。

    因此,對於有意願接受腎臟移植的腎友來說,強烈建議要在尚未換腎前就先行注射 B 肝疫苗,不僅可增加免於感染 B 肝的保護力,未來若有接受腎臟移植的機會,移植腎的長期存活率也較佳。


    建議無抗體的腎友可打 B 肝疫苗

    雖然僅五六成腎友在打完疫苗後能如願產生抗體,而且 B 肝疫苗需自費施打(一支要價約 280 元,一個注射時程共打八支,需花費兩千多元),但考量到感染 B 型肝炎後帶來的健康危害,花點錢讓自己增加免疫力,還是很值得的投資。



    參考資料

    1. Vaccination practices in dialysis patients: A narrative review. Semin Dial. 2018;31(5):507-518.

    2. UpToDate: Immunizations in patients with end-stage renal disease, last updated on Jan 05, 2018.

    3. 疫苗與慢性腎臟病。腎臟與透析 2014;26:178-184.

    4. KDIGO 2012 practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.

    5. Guidelines for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney disease summarized from Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012.

    6. The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am J Kidney Dis. 2005;46(6):997.

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