根據 105 年的國健署癌症登記報告，胃癌目前排在十大癌症的第九名；雖然發生率呈現下降的趨勢，但整體案例數還是高於去年成為話題的食道癌。另一方面，儘管台灣的胃癌並不像鄰居日本與韓國一樣在世界「名列前茅」，但這兩國在長期普遍的胃癌定期篩檢下，每年有一半以上的新案例都是屬於早期癌，而台灣僅有不到兩成（癌登資料之病理診斷）。從這一點來看，確實在早期防治上仍然有努力的空間。
和大多數的癌症一樣，早期胃癌的預後相當好，不僅五年存活率可在九成以上，甚至可能不需要外科手術而靠內視鏡成功治癒。現在內視鏡治療早期癌的重要技術：內視鏡黏膜下剝離術（ESD, endoscopic submucosal dissection）就是出於治療早期胃癌的需要而誕生茁壯的技術。
目前要早期偵測與診斷胃癌，最好的工具還是內視鏡（胃鏡檢查）。有人會問，為何在胃鏡普及的台灣，篩檢的成效卻與日韓有那麼大的落差？這背後主要的原因在於疾病發生率差別，導致投放的資源不同，比如日本大於 40 歲的民眾就享有健保給付的定期胃鏡檢查。但不可否認的是，日韓在胃鏡篩檢的功夫也下得相當深，才能找到許多隱而不顯的的早期病灶。
針對胃癌篩檢而做的胃鏡，相比一般的胃鏡，雖然設備相同，但性質有很大不同。前者必須耗費更多時間、做良好的準備、以及內視鏡的知識和技巧。要求所有的胃鏡都要做到胃癌篩檢的標準，既不切實際患者也可能受不了；但對於高風險的族群，高品質的篩檢可以幫助我們找到更多早期癌，在未來救上一命。今天我們就來介紹早期胃癌的內視鏡篩檢：誰該做？怎麼做？
哪些人應該接受定期的胃鏡檢查？
這篇文章的建議原則上出自 2019 年新發表的亞太上消化道診斷性內視鏡共識準則這篇文章，該會議主要由香港、日本、馬來西亞、新加坡與澳洲的專家參加；雖然沒有台灣與韓國，但因為算是第一個相關領域的亞太共識準則，也有收集目前為止的重點研究證據，因此仍然有相當的參考價值。
首先需要定期胃鏡檢查的族群，包括食道癌與胃癌的高風險群。食道癌的部分在我們先前的文章：早期食道癌定期檢查：誰該做，怎麼做？裡面已經有詳細的說明，而胃癌的部分主要的危險因子有：50 歲以上（特別是男性）、胃癌家族史、以及慢性的幽門桿菌感染，以上這些人如果在 50 歲前未曾做過胃鏡，最好能檢查一次。附帶一提，胃部切除本身也是胃癌的危險因子，尤其是因為胃癌而接受手術者，即使過去腫瘤已經痊癒，最好還是能定期追蹤。
長期的幽門桿菌感染，會自胃的遠端開始產生特殊的萎縮性變化。圖片引用自 Kono et al, World J Gastroenterol. Dec 14, 2015; 21(46): 13113-13123
以上的因素中影響最大的就是慢性幽門桿菌感染；我們過去的文章也提到，幽門桿菌長期的刺激會產生萎縮性胃炎，以及正常的胃黏膜被腸黏膜取代（腸上皮化生，intestinal metaplasia）等變化。台灣的幽門桿菌患者非常多，並不是每個患者都會如此，但是加上時間的催化，產生長期、慢性的感染，確實會增加胃癌的機會。反過來說，患者如果接受幽門桿菌的殺菌治療，也有研究證實可以減少胃癌的發生。
此外，胃鏡檢查下發現有幽門桿菌感染，特別是已經產生較嚴重的萎縮性胃炎，與腸上皮化生病灶的患者，未來產生胃癌的風險也會隨時間顯著增加。台灣胃癌發生率雖不如日韓，但用全世界的標準看仍然算是較高的。因此所有執行胃鏡的醫師，最好能夠對幽門桿菌在內視鏡下的變化有一定了解，才能找出目標族群做好的篩檢與診斷。
前面雖然列舉了一些危險因子，但（舉例來說）並不是說所有年長的男性都是胃癌的高風險群；比起本身的族群年齡等，內視鏡下的發現更加重要。如果在胃鏡仔細觀察下，胃黏膜並沒有萎縮或腸上皮化生等痕跡，並且可以觀察到規則排列的微血管（RAC）或是胃基底腺息肉等暗示「沒有」幽門桿菌的特徵；這些人罹患胃癌的機會可說是微乎其微。而如果看到萎縮範圍較大、或是皺褶消失等高度變化就要特別小心。
總歸還是一句話，胃鏡下看到慢性幽門桿菌感染的變化，才是未來罹癌與建議定期追蹤的最重要指標！一旦觀察到或病理切片呈現高度的萎縮變化、或是腸上皮化生，建議每一到三年讓專門的醫師接受針對胃癌篩檢的內視鏡檢查（具體的檢查時間，可以參考您專門的檢查醫師依實際狀況建議。）
上圖為沒有幽門桿菌感染的正常胃黏膜，可見規則排列的樹枝狀微血管；下圖為白光與窄頻光譜下呈現的腸上皮化生；圖片引用自 Chiu et al, Gut. 2019 Feb;68(2):186-197
篩檢胃癌的做法與一般胃鏡有何差別？
消化道的三大癌症：食道癌、胃癌、大腸癌之中，就屬早期胃癌最難觀察。早期大腸癌一般會以息肉的形式表現；而早期食道癌雖然難以用白光觀察，但是在目前相當普及的窄頻光譜（NBI, narrow band image）以及針對高危險群的碘液染色下，越來越容易被早期偵測。而早期胃癌病灶可能只是些微的突起凹陷，合併顏色變化；加上胃部是巨大的器官，又有黏液泡沫等妨礙觀察，所以需要很多的準備、時間與耐心觀察。
如果是以篩檢為目標的胃鏡，首先時間會較長，同時可能會建議患者採用無痛（麻醉）。已經有好幾篇研究支持，如果把一般時間約三分鐘左右的胃鏡，拉到五至七分鐘或更久，能夠顯著的增加病灶偵測率；這跟我們以前講過大腸鏡要慢慢觀察才不會遺漏息肉是一樣的道理，沒有「又迅速又仔細」這回事。
不過在繁忙的檢查單位，要求所有胃鏡都做那麼久並不實際，重要的是患者可能也會受不了。所以在檢查前以及初次篩檢後找出高危險群，針對這些人做定期且高品質的追蹤才是可行的做法。筆者在日本進修的時候看到他們的篩檢胃鏡做到十分鐘算是常態，既然要做這麼久，適當的鎮靜麻醉就有必要；不只患者舒適，醫師也可以從容檢查，不至於充滿壓力只好匆匆趕忙結束。
其次是要盡量將胃部的黏液泡沫盡量沖洗乾淨，並且在胃部的每一個角落照相。台灣雖然沒有日本當地使用的黏液清除劑 Pronase，但仔細清潔還是有相當幫助。即使看似輕微的泡沫，清理後也可能發現原先看不到的病灶。
至於在胃部的每一個角落照相，目前筆者是遵照日本的早期胃癌診斷權威八尾建史（Kenshi Yao）所建議的 SSS 觀察法（Systematic Screening protocol for the Stomach），這個方法要求在胃的竇部、體部、以及底部在正面與反轉時，在四個象限照相；照這個方式至少會照出 22 張相片，藉此可以盡量減少觀測的死角，也會強迫拉長觀察的時間。
在中國大陸的一個研究顯示，採用 SSS 法，可以顯著的增加胃部早期癌偵測率（0.2% -> 2.3%）；這個方法另一個重要的價值是便於後續的教學研究。參加學會活動時，日本專家往往能秀出一個病灶在數年間的漸進變化；這就是因為在拍照時要求精準一致，才可能做出深入的討論：重點不在「這次看到什麼」，而是「上次能否看到」，大家的診斷功力也就持續提升了。
最後是必須活用所謂的影像強化內視鏡，包括染色與放大等。
八尾建史醫師提倡，針對早期胃癌篩檢的 SSS 觀察法。圖片引用自 Kenshi Yao, Annals of Gastroenterology (2013) 26, 11-22
影像強化內視鏡（IEE）：偵測、劃界與確診
所謂的影像強化內視鏡（IEE, image enhanced endoscopy），就是藉由染色、放大、光線的調整與影像處理等，提升內視鏡的診斷能力。具體來說，它最重要的三個目的是偵測（detection）、劃界（delineation）與確診（diagnosis）。所謂偵測就是看到一般難以發現的病灶，劃界則是確認病灶的邊緣與大小，方便下一步可以擬定治療計畫；而確診就是進一步把病灶驗明正身，辨別它屬於良性或惡性。
早期胃癌的病灶雖然隱而不顯，但還是有幾個原則：表面結構的改變（些微突起或凹陷）、顏色的改變（特別白或特別紅，尤其變白可能暗示分化不良癌）、自發性出血或異常的反光（暗示表面不平整），用這些原則找出異常後，就是使用 IEE 的時機。有人會問，只要看到病灶後進行切片檢查，不就可以清楚知道是好是壞嗎？實際上在早期癌的領域，切片固然重要，但它卻有三個明顯的限制。
首先，早期癌的病灶並非整個都是癌細胞，可能是從其中某一部分開始癌化，如果切片沒有抓到那處自然也無法得到正確結論；再來，切片即使說明是早期癌，也無法確認病灶的邊界，因為早期胃癌與食道癌在正常光（白光）下邊界有時非常模糊；最後，如果一次做太多口的切片，固然診斷率會提升，但可能會妨礙早期癌的內視鏡治療，這一點和一般進行性癌症切片組織越多越好的原則是不同的。
當我們理解了上述的概念，就能理解 IEE 的價值；在早期胃癌的偵測上，最重要的輔助工具是染劑（靛胭脂 indigo-carmine）、以及窄頻光譜（NBI）搭配放大內視鏡。靛胭脂本身是一種食用色素，但不會被腸胃道吸收；當噴灑在病灶周圍時由於水往低處流的特性，會積在凹陷處將病灶結構凸顯出來，就能把邊緣看得更清楚。
左圖：邊緣不清的早期癌病變，右圖：噴灑靛胭脂（indigo-carmine）之後病灶的邊緣變得清晰
而 NBI 和放大內視鏡，能夠幫助我們判斷病灶屬於良性或惡性。前面提到，幽門桿菌胃炎是早期癌的高風險群；但在這些病人的胃中，有很多「混淆視聽」的良性病灶，通常是腸上皮化生或局部發炎引起的變化。藉由 NBI 與放大內視鏡，我們可以準確地觀察表面與微血管的結構；在有經驗的醫師手上，放大 NBI 的準確度與病理切片幾乎不相上下，說是火眼金睛也不為過。在放大確認病灶之後，就可做針對性的切片確診。
由於放大內視鏡並非到處都普及，2012 年的 Endoscopy 期刊有一篇文章，提到單純使用 NBI 對於早期胃癌的診斷仍有不錯的效果。筆者有時在檢查中無法更換成放大內視鏡，就會使用單純的 NBI 觀察。但前提是一定要沖洗乾淨，並且盡量貼近病灶才能看到診斷早期癌病灶所謂的分界線（demarcation line）；此外，使用放大內視鏡也能練習內視鏡治療所需的手感與穩定度，如果情況許可，盡量還是使用放大鏡觀察疑似的早期癌病灶更好。
早期胃癌使用放大內視鏡示意圖：A/B 可看到病灶放大後中間結構和周圍不同（分界線）但仍呈規則，故屬於良性；C/D 則在放大後可觀察到明顯分界線，且中心有明顯不規則微血管，故屬於早期癌。圖片引用自 Chiu et al, Gut. 2019 Feb;68(2):186-197
結語
做胃鏡是現代腸胃科醫師的基礎技能，但要進階到專門的早期癌篩檢，需要具備辨認癌前病變的知識，並且在高風險患者身上進行更細膩與專門的檢查；最後才能進入內視鏡的早期癌治療。筆者本身也還在不斷的學習，希望藉由這篇文章讓更多人明瞭早期胃癌篩檢的基本知識，也讓更多的專業同好投入這個領域。
