• 2019年1月8日 星期二

    低碳飲食是糖尿病解法?專科醫師講明白


    最近網路上流傳一則消息,說美國糖尿病學會 (ADA) 終於把低碳水化合物飲食法,當作是第二型糖尿病的飲食控制方式。這篇文章則是很誇張的說「美國糖尿病協會正式宣布低醣飲食是治療二型糖尿病的解法」。

    這則消息最早是推行低碳飲食的網站,做出一張有 ADA 標誌的聲明,說 ADA 的糖尿病治療指引,最近的更新把低碳水飲食 (每天小於 130 克碳水化合物) 納入第二型糖尿病的飲食治療中。說 ADA 認為低碳飲食對於非懷孕或哺乳、沒有腎臟疾病或飲食失調者,是安全的。



    這則不是 ADA 官方的聲明,現在已經被寫成「所以這份聲明,等於是美國糖尿病協會承認自己錯了,他們願意接受事實,願意面對錯誤醫囑帶來的毀滅性結果,要是先前官方版的飲食建議有效,那又該怎麼解釋節節上升的二型糖尿病患者的數字呢?」

    先講飲食建議為什麼沒效?因為根據調查,美國人根本沒有照官方飲食建議的吃,把糖尿病患者增加歸咎於飲食建議的錯誤,是太天真了


    2018 ADA/EASD 糖尿病治療指引

    2018 年 10 月,美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會 (EASD),更新了第二型糖尿病的治療共識。以前的版本是針對糖尿病藥物,今年則也包含生活型態和飲食控制的建議。

    低碳飲食支持者,把低碳飲食從內文中挑出來講,根本是抓錯重點。在飲食控制章節,真正的建議是「所有的病人都應該給予個別化的飲食治療方式」(原文:An individualized programs of MNT should be offered to all patients.) 。

    共同指引的內文開頭就說,對所有的第二型糖尿病,碳水化合物、蛋白質、脂肪攝取,沒有完美的單一比例。有許多好的飲食方式可以選擇,大部分的飲食指引都建議個別化選擇飲食方式,選擇對健康有益處的食物、減少對健康有害的食物,且依病人喜好和代謝需求,找出保有彈性、可長期執行的健康飲食習慣。

    指引的內文提及數篇研究結果,其中包含:

    •有 3 篇研究,發現地中海飲食可以減重和血糖控制進步。其中一篇包含新診斷糖尿病者,低碳水化合物的地中海飲食方式,比起低脂飲食,統計 4 年後需要降血糖藥物的機會減少 37%。(這篇的低碳水是 <50% 總熱量攝取,低脂是 <30%)

    •一篇第二型糖尿病雙盲試驗的統合分析,顯示地中海飲食比對照組降較多的糖化血色素。

    •低碳水飲食、低升糖飲食、高蛋白飲食、得舒飲食,都顯示可幫助血糖控制,但是地中海飲食的效果看起來最好。

    •另一篇統合分析顯示,低碳水飲食 (小於 26% 總熱量) 在第 3 個月、第 6 個月降比較多的糖化血色素,但是第 12 個月和第 24 個月就沒有差異。碳水佔 26-45% 則在各時間點都沒有差異。

    •素食顯示可降低糖化血色素,但空腹血糖則沒有降。

    近期的飲食研究,因為都包含了體重減輕,很難以此斷定飲食方式對血糖控制的效果。

    所以 ADA/EASD 共同聲明,有建議低碳飲食嗎?明明是說低碳在短期可以看到有幫助,但是時間拉長就沒有差異。

    真正的重點是碳水、脂肪、蛋白質,沒有一體適用的完美比例,依病人喜好和需求,各種飲食方法都可以。


    2019 ADA 治療指引

    ADA 自己的指引,內容當然跟共同指引差不多。在飲食方式和主要營養素的建議是:

    •對糖尿病人來說,碳水化合物、脂肪、蛋白質,沒有單一個完美的比例。飲食計畫應該以總熱量和代謝需求來個別化考量。

    •對第二型糖尿病和糖尿病前期,許多飲食方式都可被接受。

    就碳水化合物的建議,包含:

    •強調富含營養的碳水化合物來源,包含高纖維的蔬菜、水果、堅果、全穀類等,也包含乳製品。

    •糖尿病或糖尿病風險高的人,建議限制含糖飲料、包含果汁,以控制血糖和體重,且減少心血管疾病風險和脂肪肝。應該減少攝取額外加糖的食物、以選擇較健康、營養的食物。

    就脂肪的建議,包含:

    •糖尿病人的理想脂肪攝取量還沒有定論,所以可以考慮富含單元不飽和多元不飽和脂肪的地中海飲食,以幫助血糖控制和減少心血管疾病風險,而且也可作為低脂、但反而含高碳水化合物的飲食之有效替代方案。


    關於碳水化合物的描述

    ADA 在指引的內文中,碳水化合物的敘述開頭就說,糖尿病的理想碳水化合物攝取量的研究沒有一致的結論,雖然監控碳水攝取和考量血糖對碳水的反應是控制飯後血糖的關鍵。對第二型糖尿病或糖尿病前期,低碳飲食有機會改善血糖和血脂控制達 1 年。

    推廣低碳飲食的人,看到這邊就覺得 ADA 終於認同低碳飲食。但是就不提後面的敘述:

    •解讀低碳飲食研究的困難,部分在於低碳水飲食的界定範圍很大。

    •由於低碳飲食的研究,通常會碰到長期執行的困難,對於低碳飲食有興趣的病人,定期的重新評估和個別化飲食計畫是很重要的。

    •大部分糖尿病人的碳水化合物是中等攝取量,佔 44-46% 總熱量。

    •想要改變飲食方式,以長期來看通常會失敗,人們通常會回到他們原本的主要營養素分佈。所以建議的方法,是以原本習慣的主要營養素分佈,做個別化考量的飲食計畫,來增加長期執行的機會。

    其實低碳飲食在至少 10 年前就已經出現在 ADA 的治療指引中,且在 2008 年就已經提到,不存在完美的主要營養素分佈,最好的碳水化合物、蛋白質、脂肪的分佈是取決於個別條件。

    所以這篇文章中寫到「美國糖尿病協會上週才公告的低醣飲食建議,跟先前版本的飲食建議可是背道而馳,簡單說,一個低醣一個高醣,有你就沒有我,兩者是不可能並存的,向世界宣布低醣飲食是二型糖尿病的解法,也等於是在承認先前的錯誤」,根本就不是這麼回事,ADA 早就沒有建議特定的比例,低碳飲食是眾多飲食方式的選項之一。

    在 2018 年的治療指引,還提到極低碳水、生酮飲食的短期效果。2019 年的指引,更新的是關於低碳飲食的研究,主要的建議內容其實一樣,但內文沒有直接提到生酮飲食了。


    台灣的治療指引

    這篇文章還說「現在美國糖尿病協會突然來這一招,台灣主流醫界到底是要不要跟隨呢?」

    中華民國糖尿病學會 2018 年的糖尿病治療指引,關於碳水化合物的部分:

    •碳水化合物的份量與飯後血糖改善有關,但是糖尿病人飲食的碳水化合物的理想份量至今仍未有結論。

    •注意醣類的來源,多選用低升糖指數和膳食纖維含量高的食物,包括全榖類、蔬菜類、水果類等。

    •糖尿病人應避免含糖成分較高的飲食及飲料,有助於體重控制和降低心血管疾病及脂肪肝的風險。

    關於脂肪的部分:

    •每日攝取脂肪量的理想份量至今仍有爭論,目前建議佔總熱量的 20-35%,但是對於代謝症候群和心血管疾病風險的降低,攝取脂肪的型態比總量重要。

    •富含單元不飽和脂肪酸的地中海型態的飲食可以改善血糖和血脂肪的控制,但是營養保健品並沒有相同效果。

    台灣的治療指引也早就沒有建議固定的碳水攝取量了。脂肪的建議比例跟 ADA 的指引是一樣的,也同樣強調脂肪的種類比總量重要。


    飲食控制為主,藥物為輔

    臉書上貌似 ADA 的聲明,傳到現在變成 ADA 宣布低碳飲食是糖尿病解法,還擔心台灣的醫生會不知所措。事實是 ADA 早就沒有建議固定的碳水比例,低碳飲食本來也是眾多飲食方式的選項之一。

    目前的第二型糖尿病治療,一直都強調生活型態的改變,藥物是輔助的角色。飲食控制非常重要,低碳水飲食法也的確對某些病人的血糖有幫忙,但是臨床上,光靠低碳飲食不一定能讓血糖達標。而且大部份的人還是回到原本習慣的飲食方式,或者礙於生活環境、經濟因素,根本無法改變飲食型態。

    推低碳、生酮治百病,說飲食控制把糖尿病治好了,藥廠就要倒閉、醫生就要失業,是沒有考量現實世界的狀況,打高空、不切實際的說法。

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