• 2018年12月13日 星期四

    牙神經壞死竟引發鼻竇炎?醫師圖文解釋!

    『為什麼牙神經壞死,沒去根管治療、抽神經,可能會引起鼻竇炎?』

    『為什麼我去耳鼻喉科看鼻竇炎的時候,醫師卻要我先去治療牙齒呢?』

    『鼻竇炎要根管治療,牙齒要抽神經嗎?』

    『根管疾病居然引發鼻竇炎,抽神經就可以了嗎? 』

    『鼻竇與口腔有關係嗎,不是天差地遠的嗎?』


    先說結論 | 您要記住的3個牙髓疾病引起鼻竇炎TIPS

    1. 口腔與鼻竇就是一、二樓關係;口腔在一樓、鼻竇在二樓,兩者緊鄰常常會互相影響。

    2.若有鼻竇的問題,除了耳鼻喉科醫師一定要去尋求專家的治療之外;牙科您也需要也需要放在心上。但請不要誤解成:鼻竇炎一定是牙齒的問題,或是牙齒問題一定會造成鼻竇炎;萬萬不能隨便亂下結論。

    3. 若經過耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師們鑑別診斷後,懷疑是牙髓疾病引起鼻竇炎,治療原則就是根管治療〈抽神經〉、牙髓處置。並且一定要同時在耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師定期回診。

    本篇只介紹牙科中的牙髓疾病,可能引發的鼻竇炎狀況。〈要注意的是,不只牙髓而牙科的其它領域與鼻竇相關症狀,關聯性也頗大的。〉

    牙髓病源性鼻竇炎MSEO:本篇分 8 個主題替大家介紹。

    1. 鼻竇與口腔的關係
    2. 由根管牙髓引起鼻竇炎可能原因、進展、嚴重性
    3. 牙髓病源性鼻竇炎MSEO是什麼?
    4. 症狀與病史
    5. 放射學影像檢查
    6. 兩大放射學影像表現
    7. 臨床檢查
    8. 治療原則


    鼻竇與口腔的關係

    簡單來說,就是樓上與樓下的關係。〈如下圖〉



    鼻竇與口腔的親密程度就像是我們住家的,一樓與二樓的關係;一樓是口腔,而樓是鼻竇;彼此隔著一層天花板與地板。

    口腔的問題、或感染有可能會往上竄,影響到鼻竇,這時鼻竇的狀況就會出現了。而鼻竇的狀況也會往下跑,表現在口腔中。

    本篇的目的,主要是介紹牙齒的疼痛或不舒服,有某些原因跟鼻竇炎可能有關係;以及若我們牙齒受感染而懶得去處理,鼻竇就很可能受到影響。

    但注意的是,請不要拿這一篇去質疑您的醫師。請尊重每位醫師都自己的專業考量,各科醫師都是互相合作,幫您解決您的問題的。


    由根管牙髓引起鼻竇炎可能原因、進展、嚴重性

    □ 原因

    簡單來說,跟我們之前提過由牙髓疾病引發的牙齦上長膿包的機轉類似;只不過在牙髓病源性鼻竇炎MSEO中,疾病是往上〈二樓跑〉;而牙齦膿包可以視為,橫向的直接就在一樓牆壁外凸出去。

    ●很深的蛀牙(齲齒)

    ●牙神經牙髓壞死

    ●牙齒有裂的情況

    ●嚴重牙周病,造成的牙髓–牙周聯合疾病。

    ●外傷造成牙齒內部損傷

    ●牙根吸收

    ●有根管系統受感染,而未治療的情況

    ●根管充填品質有疑慮的。

    ●牙冠部分的密封狀態遭到破壞〈牙套、補牙、嵌體破裂;或次級蛀牙、新的蛀牙〉而牙冠部分滲漏…等。

    ●其它原因…


    □ 進展

    第一步:

    當以上的原因,造成牙齒內部的牙髓–牙本質複合系統感染、生病;若沒有盡早處置,感染持續向牙根尖擴散,甚至跑到牙根尖外面的骨頭。〈如下圖〉



    第二步:

    而這牙根是埋在密閉的齒槽骨〈骨頭〉裡面,一系列的發炎反應,進而讓這牙根尖周圍的骨頭被侵蝕、破壞、掏空像水球一樣慢慢變大。我們稱為根尖周圍發炎、有些會變成根尖膿腫甚至囊腫。〈如下圖〉



    第三步:

    因為密閉空間的水球,需要壓力釋放。

    ●往下:於是就形成一個通道,開口在牙齦上、或口腔外的皮膚上我們稱之為膿包、竇道。〈如下圖〉



    ●往上:往上竄到鼻竇,造成鼻竇炎、或相關的鼻竇症狀,我們稱之為牙髓病源性鼻竇炎MSEO。〈如下圖〉



    □ 嚴重性

    該病症可進一步侵犯鼻腔,篩竇和額竇,並且在罕見的嚴重病例中可通過傳播,引起眼眶蜂窩性組織炎、失明、炎症、硬膜下膿腫、腦膿腫,甚至危及生命的海綿竇血栓形成。


    牙髓病源性鼻竇炎MSEO是什麼?

    由上述幾個主題了解了,鼻竇與口腔的關係,也了解了牙齒的問題或感染進而造成鼻竇炎的狀況。接下來,我們看看美國牙髓病學會AAE的聲明稿:

    牙髓病源性鼻竇炎MSEO是一個新術語,是2018年時由美國牙髓病學會的聲明稿中提出《AAE Position Statement:Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》

    專指於牙髓原因發展的牙根尖周發炎,進而造成的鼻竇炎。要注意的是,牙髓病源性鼻竇炎MSEO並不包括於其它牙科病因造成的鼻竇炎。

    牙髓病源性鼻竇炎MSEO需要由牙髓病專科醫師以及耳鼻喉科醫師,合力來鑑別診斷;然後進行適當的牙髓治療、根管治療〈抽神經〉或拔牙,以去除與牙根尖周圍的感染、與造成鼻竇感染相關的牙髓病原體來源。


    病人症狀與病史| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO

    □ 鼻竇方面的病史:

    鼻塞、流鼻水、流膿鼻涕、鼻涕倒流、面部疼痛、單側上頜竇感染反復發作、經過一些鼻竇炎手術而症狀反覆出現、…等。

    □ 牙髓方面症狀:

    ●曾經有牙痛,但痛一痛又不痛了。

    ●曾經在牙肉上長膿包,長一長,沒去理它,後來膿包又消掉了。

    ●曾經或現在有蛀牙,而蛀牙有補過、或還沒去處理。

    ●曾經有牙齒外傷、牙齒變色…等。

    ●曾經根管治療抽過神經的牙齒,而牙冠部分的密封狀態遭到破壞,造成細菌滲漏進去根管系統。

    ●缺損很大沒做牙套、或曾經要崩掉過。


    放射學影像檢查| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO

    □ 一般的牙科X光〈單齒X光、環口X光〉

    上顎後牙的外側,有很多的解剖構造會阻擋在前面,常常會遮蓋或隱藏牙齒根尖周圍的發炎的變化;而如此先天上的限制,讓醫師較不容易發現牙根尖周圍的狀況。

    □ 牙科錐狀束電腦斷層CBCT

    有學者研究顯示:因為牙齒感染而造成鼻竇膜變化,需能夠被放射學儀器偵測到的情況下,使用牙科錐狀束電腦斷層CBCT可以發現 77 %的比率,而一般的牙科X光僅為 19 %。因此在MSEO上,牙科錐狀束電腦斷層CBCT 的確能提供較多的訊息。

    與所有牙髓診斷一樣,只有單一以放射學影像檢查,是無法確定病因的。而仔細進行牙髓狀態的牙髓臨床檢查,是鑑別診斷必須要做的。


    兩大放射學影像表現| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO



    牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)

    ●白話來說:

    就是上述的在一樓的水球〈牙根尖周圍發炎〉往上頂但沒有破掉,屋頂被水球給頂凸上去了,當然二樓的地板也許只是壟起來沒有破掉,但二樓裡面的地毯〈鼻竇膜〉可能慢慢經增厚〈發炎反應〉,進而可能導致鼻竇炎症狀,也可能沒有症狀。

    ●影像可見:

    可能在牙科電腦斷層影像,看到白白一圈,不透射線的『暈』表現。

    ●文獻解釋:

    學術名詞太多,看不懂請跳過。《AAE Position Statement:Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》

    通常會在上頜竇的皮質底板附近出現牙根尖周圍炎,進而擴張上頜竇骨膜,將其向上移位到上頜竇中。

    隨後誘導骨膜反應,當骨膜擴張時,骨膜反應繼續在骨膜內沉積一層薄薄的新骨。這種反應性骨生成,稱為牙根尖周圍骨膜炎(PAO),在上頜竇底上形成薄的硬組織穹頂,並於放射線影像,呈現不透射線的 『暈』的外觀。

    牙根尖周圍黏膜炎Periapical Mucositis (PAM)



    ●白話來說:

    就是牙齒的感染,從牙根尖跑出去,直接向漏水一樣透過一樓天花板、與二樓地板;或是牙齒的感染,從牙根尖跑出去弄破一樓天花板、與二樓地板。然後讓二樓地毯濕掉〈受感染〉而慢慢增厚,進而可能導致鼻竇炎症狀,也可能沒有症狀。

    ●影像可見:

    可能在牙科電腦斷層影像,看不到上述牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)說的白白一圈,不透射線的『暈』表現。頂多見到鼻竇膜水腫增厚,或是特別是直接在牙根尖上方的鼻竇膜,出現一頂帳篷一樣的圓球狀的表現。

    ●文獻解釋:

    學術名詞太多,看不懂請跳過。《AAE Position Statement:Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》

    上頜後牙的根尖,突出上頜竇皮質底板並直接接觸上頜竇粘膜;或者根尖周圍膿腫穿過上頜竇,這種情況並不少見。

    直接接觸、或鄰近上頜竇粘膜的有症狀性、或無症狀的根尖周圍炎通常會產生稱為牙根尖周圍黏膜炎(PAM)的局部上頜竇粘膜組織水腫。其在電腦斷層成像中,表現為上頜竇粘膜增厚、或穹頂形軟組織擴張。另外,來自不直接鄰近上頜竇粘膜的牙根尖周圍炎症,其發炎的介質也可通過骨髓、血管和淋巴管,而延伸至上頜竇;而導致牙根尖周圍黏膜炎(PAM),但沒有任何明顯的發炎性骨吸收。

    因為通常沒有明顯的骨質破壞、或相似於牙根尖周圍骨膜炎(PAO)的『暈』;所以牙根尖周圍黏膜炎(PAM)比典型的牙髓病變更難以在放射線影像中呈現出來。

    因此,臨床醫生應該以需要放在心上的是:上頜竇底上的粘膜水腫,特別是直接在牙根尖上方的圓頂狀粘膜腫脹,應對牙科病因保持懷疑的態度。


    臨床檢查 | 牙髓病源性鼻竇炎MSEO

    臨床上,牙髓相關檢查都一樣,根管治療常用的10大檢查中有詳細描述。


    治療原則

    若經過種種鑑別診斷後,懷疑病因來源是牙髓、根管的問題時,治療原則就與牙髓病治療〈根管治療〉一樣;大多以非手術根管治療、手術根管治療、重新根管治療…等,就可解決牙髓病源性鼻竇炎MSEO的問題。

    定期回診:一定要同時在耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師定期回診。回診目的除了在觀察疾病的進展之外,兩科的醫師們會依照治療的反應情況,不斷修改治療方向,以達到疾病治癒的大原則。


    替您總結需要記住的3個TIPS

    Tip1:口腔與鼻竇就是一、二樓關係;口腔在一樓、鼻竇在二樓,兩者緊鄰常常會互相影響。

    Tip2:若有鼻竇的問題,除了耳鼻喉科醫師一定要去尋求專家的治療之外;牙科您也需要也需要放在心上。但請不要誤解成:鼻竇炎一定是牙齒的問題,或是牙齒問題一定會造成鼻竇炎;萬萬不能隨便亂下結論。

    Tip3:若經過耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師們鑑別診斷後,懷疑是牙髓疾病引起鼻竇炎,治療原則就是根管治療〈抽神經〉、牙髓處置。並且一定要同時在耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師定期回診。



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