• 2018年4月4日 星期三

    肝指數正常的 B型肝炎患者,要不要吃藥?


    自從民國 73 年開始新生兒全面施打疫苗,B型肝炎在 30 歲以下的年輕族群已經很罕見了。但假如把全部的人口納入,台灣大約還有十分之一以上的 B型肝炎患者(約 250 萬人)。所有的 B型肝炎患者,其實都可以稱為帶原者,指的是抽血會發現 B型肝炎表面「抗原」呈現陽性。

    所有 B型肝炎帶原者,隨著時間流逝都可能產生急慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌;因此現在已經不再使用「健康帶原者」這樣的名詞,一旦確認 B型肝炎帶原,至少每三到六個月門診追蹤,已經是全世界普遍的共識。

    不過有相當比例的帶原者(通常是年輕人),在發現時肝指數完全正常,超音波也沒有什麼特殊的異常;有些樂天的人覺得這樣挺好就不管他,也有人會一直擔心 B型肝炎會不會持續惡化,今天我們就來談談,這種情況應該怎麼辦?


    為什麼肝指數正常還需要追蹤?

    大多數 B型肝炎的帶原者在年輕時,肝臟都會和病毒相安無事;但後續的命運卻是因人而異:有少數的幸運兒隨後會因為免疫系統的活化而痊癒,但免疫的過度活化也可能造成猛爆性肝炎;有些人長期慢性發炎導致肝硬化,變成肝癌的高危險群;但也有人不到肝硬化的程度就長出肝癌。

    定期追蹤,抽血檢查肝功能指數以及超音波的目的,就是盡量早一點找出變化的徵兆,在情況轉壞之前就介入治療。目前我們知道,肝指數過高和慢性發炎有關;所以如果肝指數持續升高,並符合健保給付的標準,就能夠用口服抗病毒藥治療(干擾素也是一個選擇,但不在今天討論的範圍)。


    已經有非常多的研究證實,在肝指數持續過高的這群患者中,有效的口服抗病毒治療可以改善發炎,減少肝臟的纖維化;甚至可以減少肝癌的機會!那麼問題來了,既然有這麼多好處,為什麼不給付全部 B型肝炎的患者都使用抗病毒藥?


    肝指數正常,吃了藥會更好嗎?

    有人說:「有病治病,沒病強身」,很可惜在 B型肝炎的世界中似乎不是這樣。過去有些研究針對肝指數正常的帶原者給予抗病毒藥,發現病毒雖然可以很快被抑制下來,但卻不像 C 肝一樣能夠完全殺死病毒。最近香港中文大學的研究也發現,在四年的用藥後,這些原先肝指數正常的患者,只要一停掉藥物,病毒馬上就會死灰復燃,甚至肝指數也會突然上升。

    肝病專家都知道來說,B肝的肝指數突然升高雖然令人擔憂,但有時候是代表免疫系統的活化,只要沒有發生嚴重的狀況,有些幸運兒的病毒反而會因此被清除掉。但是在香港的研究中,並沒有觀察到這個現象。也就是靠著人為的用藥然後停藥,在肝指數正常的族群並沒有什麼額外的好處。

    提醒各位讀者:所有 B型肝炎患者還是要經過醫師評估具體狀況,切勿輕易自行處置!

    有人會說,既然停藥以後會復發,那我不停藥總行吧?理論上長期壓制病毒,對減少肝硬化和肝癌會有幫助,不過在一分證據說一分話的前提下,國際的專家共識還是把藥物保留給肝指數持續異常或是已經有肝硬化、明顯纖維化的患者。

    以台灣來說,肝指數正常健保是不給付抗病毒藥物的(有一些特例等下會談到),必須全部自費使用,還不知道要吃到猴年馬月;此外長期的用藥也要考慮到抗藥性的問題。所以目前在國內,一般也不會建議這些患者自費、長期用藥;儘管如此,規則追蹤還是很重要。


    哪些肝指數正常的帶原者該用藥?

    雖然前面說了這麼多,還是有一些肝指數正常的帶原者應該要用抗病毒藥,那就是:

    1. 懷孕 28 週後,高病毒量的孕婦(健保給付 e 抗原陽性,至產後四周)

    2. 準備接受癌症化學治療(健保給付)

    3. 已經有肝硬化(健保有條件給付),或明顯的肝纖維化


    這些患者服用藥物可以降低急性發作、或是垂直傳染率,甚至肝硬化的患者也可能因此改善肝臟機能;所以這些患者即使肝指數正常,也應該要積極和醫師溝通,評估是否接受抗病毒藥物治療。

    最後一個明顯的纖維化則是稍微麻煩的地方。過去認為肝指數正常的人肝臟也都不錯,後來發現,雖然抽血跟超音波可能暫時沒有異常,還是有些人會在不知不覺中產生纖維化。當纖維化到達一個程度,肝癌的風險也會隨之提升;如果能確定有明顯纖維化,用抗病毒藥是有幫助的。

    可能有人會問,我怎麼知道自己肝臟有沒有產生纖維化?在過去最準確的方式是利用肝穿刺(切片),這也是健保給付的條件之一;但它屬於侵入性的檢查,有一定的風險性。有人利用超音波、抽血的數據等評估,好處是簡單方便,但準確度就略遜一籌,而且也不屬於健保的標準。

    近年很熱門的技術則是肝纖維化掃描儀,原理跟超音波接近但更加準確,在未來有可能成為肝穿刺以外的重要輔助工具。雖然目前健保還不給付,但對於肝指數正常,也不符合健保條件,但有強烈意願想要治療的患者,是一個可以考慮的選擇:如果結果暗示有明顯纖維化,那麼自費長期治療的意義就比較大。同時也希望未來有更多的研究給我們更清楚的方向。


    畫線重點記起來

    ● 所有的 B型肝炎帶原者,都應該至少三到六個月追蹤。

    ● 肝指數正常的帶原者,還是可能產生慢性肝炎、纖維化、甚至肝硬化與肝癌。

    ● 肝指數正常的帶原者目前傾向保守治療,具體適用狀況還是須和醫師討論。

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