• 2017年12月20日 星期三

    美國糖尿病治療指引 – 孕婦照護篇


    美國糖尿病學會公布「標準化糖尿病照護」2018年版,讓我們來看看與孕婦相關的糖尿病照護指引。


    重點節錄

    ● 妊娠糖尿病在懷孕第24到28週進行診斷,可使用一階段診斷或是二階段診斷。

    ● 所有糖尿病女孩在懷孕前,醣化血色素最好控制在6.5%以下。

    ● 懷孕中的糖尿病,不論是懷孕前已有糖尿病或是妊娠糖尿病,控制目標為醣化血色素介於6.0%至6.5%,能控制在6.0%以下更佳。血糖控制在空腹95mg/dL以後,飯後一小時和兩小時分別為140mg/dL以及120mg/dL以下。

    ● 如果未達標,優先使用胰島素;口服藥只考慮Metformin和Glyburide。

    ● 避免ACEi,ARB,以及statin這些會畸胎的藥物。

    ● 眼底檢查每一個產程(每三個月)做一次。

    ● 醣化血色素每個月檢測一次。

    ● 第一型和第二型糖尿病孕婦在第一個產程結束前,應該使低劑量60~150mg的aspirin治療來降低子癲前症。

    ● 血壓控制在120-160/80-105mmHg。

    ● 妊娠糖尿病在產後4到12週做標準的75克葡萄糖水測試。


    懷孕期間如何診斷糖尿病? 

    建議

    ● 針對有危險因子的孕婦,在第一次的產前門診時,就該做糖尿病的檢測,使用的標準是一般糖尿病診斷條件而非妊娠糖尿病條件。

    ● 在之前沒有糖尿病的孕婦,在懷孕第24到28週做妊娠糖尿病的診斷。

    ● 妊娠糖尿病的孕婦,在產後4到12週再用標準的口服葡萄糖測試,條件是使用非懷孕的診斷條件。

    ● 妊娠糖尿病的孕婦在產後需要終身檢查是否有糖尿病,而檢查的間隔是至少三年。

    ● 妊娠糖尿病的孕婦在日後診斷有糖尿病前期(Prediabetes)時,應接受積極的生活習慣調整或是Metformin的治療來預防糖尿病。

    目前對於懷孕中的糖尿病分成幾種狀況,一個是懷孕前就有糖尿病,進入有懷孕狀況;第二個是第二型糖尿病的高危險群,在懷孕的第一個孕期(前三個月)診斷有糖尿病;這兩個狀況都視為原先有糖尿病,在產後仍然會有糖尿病存在;第三個狀況是原先沒有糖尿病,但是第二個孕期(第四到六個月)診斷為妊娠糖尿病。這種狀況,在產後,糖尿病狀況有可能變成正常,但是在日後是第二型糖尿病的高危險群。


    第二型糖尿病的高危險族群包括以下條件

    1. 肥胖族群(非亞洲族群BMI大於25kg/m2,亞洲族群BMI大於23kg/m2)同時有以下一個以上條件

    ○ 一等親有糖尿病

    ○ 高糖尿病風險族群(非洲裔,亞洲裔,美洲原住民,太平洋族裔)

    ○ 心血管疾病病史

    ○ 高血壓或是高血壓治療(大於140/90mmHg)

    ○ 高密度膽固醇小於35mg/dL或是三酸甘油脂大於250mg/dL

    ○ 有多囊性卵巢的女性

    ○ 不常運動者

    ○ 其他有胰島素阻抗性表現(嚴重肥胖,黑色棘皮症等)


    2. 糖尿病前期(醣化血色素大於等於5.7%或是空腹血糖不良或是葡萄糖耐受不良)應每年檢測一次。

    3. 女性曾診斷妊娠糖尿病應至少三年檢測一次。

    4. 年齡大於45歲者應開始糖尿病篩選。


    第二型糖尿病診斷條件

    1. 在超過8小時沒有進食熱量下,空腹血糖大於等於126mg/dL

    2. 75克葡萄糖測試,在空腹8小時以上進行75克葡萄糖測試,兩小時的血糖大於等於200mg/dL

    3. 醣化血色素大於等於6.5%,在使用NGSP認證以及DCCT assay標準化下所做的醣化血紅素。

    4. 病患有高血糖症狀或是高血糖危症,同時隨機血糖值大於大於200mg/dL。

    在有前述的第二型糖尿病高風險的孕婦,在第一次產前門診時,就應該執行標準的第二型糖尿病檢測,來判定是否有已知存在的糖尿病。

    若是未有上述狀況,在第24到28週,進行妊娠糖尿病的診斷。

    目前妊娠糖尿病的診斷可以分為「一階段」和「二階段」兩種方式。


    一階段

    一階段的標準是由IADPSG(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,國際糖尿病以及懷孕研究小組學會),以增加1.75倍不良預後的標準,所訂定的標準。在一階段標準下,妊娠糖尿病的盛行率會明顯增加,從5到6%增加到15至20%。這樣的標準會讓懷孕被認為過度醫療化,也會增加額外的花費和醫療人力。然而,美國糖尿病學會基於此標準是建立在最佳化生產預後的目地上,因此推薦這個診斷標準。

    在一階段的標準下,大約有80至90%的孕婦僅需要生活習慣調整就能達到良好的控制。然而,目前還缺乏隨機控制實驗指出使用IADPSG診斷條件和傳統診斷條件下的妊娠糖尿病在治療上的預後差異,也沒有資料指出如何在新的IADPSG診斷條件下,如何透過介入來改善媽媽日後糖尿病風險以及小孩日後糖尿病,肥胖,以及代謝疾病風險。


    二階段

    二階段的第一階段,是在非空腹下喝50克糖水,測試一小時後的血糖。而判定是否需要走到第二階段的標準,有130mg/dL,135mg/dL,140mg/dL。不同的判定標準帶來不同的敏感度和特異度。130mg/dL的敏感度介於88至99%,特異度66至77%。140mg/dL的敏感度70到88%,特異度為69至89%。

    使用二階段的好處,在於孕婦第一次檢測不需要空腹,可以隨到即測,而且有許多的研究證明,在以兩階段的診斷條件下去治療妊娠糖尿病,可以降低巨嬰,大於胎齡新生兒,肩難產風險,也不會增加「小於胎齡新生兒」風險。美國婦產科學會目前是支持使用二階段的診斷方式來判定妊娠糖尿病。同時美國婦產科學會支持兩種二階段的判定標準。

    目前對於該用一階段還是二階段的診斷還有很大爭議,醫療院所要使用哪種條件,需根據考量的點以及人力設施等,來決定使用哪種診斷條件。


    一階段診斷流程

    空腹8小時以上,將75克葡萄糖融於水中立即喝下。分別檢測喝之前,以及喝下後一小時和兩小時血糖。在三次的血糖中只要有一次符合條件,即診斷為妊娠糖尿病

    ● 空腹血糖大於等於92mg/dL

    ● 一小時血糖大於等於180mg/dL

    ● 兩小時血糖大於等於153mg/dL


    二階段診斷流程

    第一階段:在非空腹下給予50克葡萄糖水,如果一小時後血糖大於等於130mg/dL,或是135mg/dL,或是140mg/dL,再進行第二階段測試。

    第二階段:在空腹8小時以上,給予100克葡萄糖水測試,檢測空腹,一小時,兩小時,三小時血糖。符合至少兩個條件時,診斷為妊娠糖尿病。


    懷孕前記得做諮詢 

    建議

    ● 所有育齡的糖尿病女生,在懷孕時都應該做懷孕前諮詢。

    ● 所有糖尿病女生,除非已經做好了懷孕的準備以及計畫,否則應該採取避孕措施以及家庭計畫。

    ● 懷孕前的醣化血色素應該盡可能控制在正常(小於6.5%)以下再來懷孕,以避免新生兒先天異常。

    在育齡中的糖尿病女性應該都要在懷孕前將血糖控制好。在觀察性的研究發現,懷孕前十週的醣化血色素越高,糖尿病引起的胎兒發育問題比例越高,包括了無腦症,小腦症,先天性心臟病,尾道退化(Caudal regression)。因此目前建議在懷孕前將醣化血色素控制在6.5%以下。

    為了減少併發症,所有育齡的糖尿病女性應該學會1. 無預期的懷孕和不好的血糖控制可能帶來畸胎的預後;2. 使用有效的避孕方法來避免懷孕。


    懷孕前該做哪些檢查? 

    建議

    ● 所有育齡的第一型糖尿病或是第二型糖尿病患者,在懷孕前或是懷孕開始時都應該做眼底病變的評估。在第一個產程或懷孕前,應該做散瞳眼底檢查,之後每個產程以及產後一年都該定期檢查。檢查的頻率可依據眼底病變結果以及眼科專家意見做調整。

    懷孕前應該做麻疹,梅毒,B肝,HIV感染檢測,抹片檢查,子宮頸培養,血型,每天補充至少400mg葉酸,戒菸諮詢等等懷孕前評估。糖尿病相關的檢測包括醣化血色素,TSH,Cr,UACR等必須檢測。避開ACEi/ARB/Statin等畸胎藥物。也要轉介做完整眼科檢查。


    懷孕中血糖目標 

    建議

    ● 不管是妊娠糖尿病或是原本已有糖尿病,在懷孕中都應該自我監控飯前以及飯後血糖。有些原本已有糖尿病者,應該同時監測飯前血糖。

    ● 因爲懷孕中的紅血球生成速率改變,懷孕中的醣化血色素會比平常偏低。建議在懷孕中的醣化血色素控制在6.0至6.5%。若無低血糖風險,可以壓更低到6.0%。如果有低血糖風險,可以放寬到7.0%。

    孕婦的醣類代謝,其血糖變化是空腹血糖比未懷孕時低,因為這時後不需胰島素,透過胎盤和嬰兒的糖類吸收增加;但是飯後血糖因為胎盤荷爾蒙而導致胰島素阻抗性增加而導致飯後高血糖。


    胰島素生理 

    在第一型糖尿病患者,懷孕早期胰島素阻抗性下降,血糖下降,通常胰島素劑量也會減少。但是胰島素阻抗性在第二產程和第三產程早期會增加而增加胰島素劑量,到了接近生產時,胰島素阻抗性又會下降。一般孕婦自身分泌的胰島素能應付這樣的生理變化,但是妊娠糖尿病或是已有糖尿病的孕婦,身體分泌的胰島素不足以應付這樣的身體需求。
    血糖監控 

    根據上述的胰島素生理變化,懷孕中有糖尿病狀況者,應該監測空腹以及飯後血糖。如果有使用胰島素幫浦或是基礎-餐前胰島素的已存在糖尿病者,要同時監測飯前血糖。飯後高血糖與血糖控制有直接關連外,也與子癲前症有關聯。目前對於不同的血糖目標設定對於預後的影響,還沒有很有力的隨機研究結果比較不同的血糖目標對於預後的影響。


    懷孕中的糖尿病治療目標

    目前美國婦產科學會和美國糖尿病學會對於懷孕中的糖尿病(包括原先已知第一型、第二型、或是妊娠糖尿病)的治療目標建議如下:

    空腹

    如果病患要達到這樣的目標會伴隨明顯低血糖時,美國糖尿病學會建議可以依據臨床經驗和個人差異放寬治療目標。


    懷孕的醣化血色素

    在懷孕中的醣化血色素會比平常還要低。目前的觀察研究指出在懷孕早期的醣化血色素介於6至6.5%有最低的懷孕副作用。然而,臨床資料並沒有評估達到這樣的目標時候,所面臨到的好處和缺點。因此,美國糖尿病學會建議依據母親低血糖的風險來訂立。<6 font="">

    在第二產程和第三產程時,醣化血色素小於6%有最低的「大於胎齡新生兒」風險,而其他的副作用也在醣化血色素大於6.5%時增加。根據這樣的研究,建議將醣化血色素訂於6.0至6.5%之間。但是如果孕婦沒有低血糖風險,可以降到6.0%以下。

    在懷孕中的醣化血色素,因為生理變動的關係,監控頻率應該更頻繁,譬如每個月一次。


    妊娠糖尿病的治療管理 

    建議

    ● 生活習慣改變是妊娠糖尿病的最基本治療事項。大部分妊娠糖尿病的女性可以透過生活習慣改變來達到目標。只有當生活習慣改變無法達到血糖控制時,才需要藥物治療。

    ● 胰島素是妊娠糖尿病治療時篇好的用藥,他不會穿越過胎盤。而Metformin和Glyburide會穿越胎盤,且Metformin穿越過的濃度比Glyburide高。所有口服藥劑皆缺乏長期安全報告。

    ● 當Metformin被用來治療多囊性卵巢以及排卵時,當確定懷孕時,應該停止使用。


    生活習慣管理 

    在妊娠糖尿病被診斷後,應該開始醫學營養治療,運動,以及體重管理。治療目標如下:

    空腹小於95mg/dL;飯後1小時小於140mg/dL;飯後2小時小於120mg/dL。

    使用二階段的Carpenter-Coustan或是NDDG診斷為妊娠糖尿病的患者,有70~85%可以靠生活習慣調整達到目標。如果是使用一階段的IADPSG的診斷條件,可以單靠生活習慣達標的比例更高。一個最近的研究指出,當空腹血糖小於95mg/dL的孕婦在使用醫學營養治療一週後達到血糖目標後,血糖監控的頻率可以調整到兩天一次而無需每天監控血糖。


    醫學營養治療 

    在妊娠糖尿病的孕婦,營養應該考慮到充足的熱量來供給母親以及新生兒的需求,同時讓新生兒有足夠的體重。目前並沒有研究指出妊娠糖尿病與其他一般孕婦在熱量的需求上有什麼不同。而飲食計畫應該依據不同的個人狀況而定。在目前針對一般孕婦的飲食參考攝取(DRI, Dietary Reference Intakes)建議每日攝取至少175克碳水化合物,至少71克蛋白質以及28克纖維。然而,攝取的碳水化合物總量和類別會影響到血糖的變化,特別是飯後高血糖。


    藥物治療 

    在孕婦一開始就有高血糖時,就應該及早使用藥物治療來改善預後。目前首選用藥仍然是胰島素。雖然Metformin和Glyburide的研究報告並未看到明顯孕婦以及胎兒副作用。但是Metformin和Glyburide會穿越過胎盤,同時所有口服藥都缺乏長期安全性報告,因此仍然建議以胰島素優先使用。


    已存在的第一型以及第二型糖尿病患者在懷孕時的治療管理 

    建議

    ● 在第一型以及第二型糖尿病患的懷孕時,胰島素是優先建議的藥劑,因為他不會穿越胎盤。而口服藥在第二型不能降低胰島素阻抗性,在第一型也無效果。

    因為懷孕中的生理變化,胰島素的注射需要根據血糖監控的結果做劑量調整。在第一個產程,特別是第一型糖尿病患者,經常需要減少胰島素的總量,甚至會有低血糖的狀況。在第二個產程,因為胰島素阻抗性增加,胰島素的劑量應該每週或是每兩週做一次調整來達到血糖控制目標。一般來說,基礎胰島素的劑量會小於50%,而隨餐胰島素劑量會大於50%。在第三個產程末期,胰島素的總量會下降。目前所有可使用的胰島素都不會穿越過胎盤。


    子癲前症與aspirin 

    建議

    ● 所有第一型以及第二型糖尿病患在懷孕的第一個產程結束時,應開始低劑量aspirin(60~15mg/day,一般是81mg/day)給予至出生,來降低子癲前症風險。


    第一型糖尿病 

    第一型糖尿病在第一產程時容易發生低血糖,而且,就像所有懷孕女性,這時候反調節機制改變,更容易出現低血糖不自覺。所有第一型的孕婦以及家族成員都應該學會在懷孕前中後各時期,如何預防,辨識,以及處理低血糖狀況。胰島素阻抗性在生產後會快速下降。因此,胰島素總量應該快速下降。

    懷孕是處於高酮體狀況,而第一型糖尿病與部分第二型糖尿病,在這個時候容易在較低的血糖下形成酮酸中毒。糖尿病患,特別是第一型糖尿病患,在懷孕時應準備酮體試紙來預防以及偵測酮酸中毒。另外,快速的血糖積極控制可能會加重眼底病變的惡化。


    第二型糖尿病 

    第二型糖尿病患往往伴隨肥胖。在懷孕過程中的體重增加,過重女性建議為15至25磅(6.8至11.3公斤),肥胖女性建議為10至20磅(4.5至9公斤)。第二型糖尿病相對於第一型,在懷孕中容易達到血糖目標,但是可能需要更高劑量的胰島素,甚至需要濃縮型胰島素。如同第一型患者,生產後的胰島素劑量會快速下降。但是第二型相較於第一型糖尿病,有更高比例的高血壓以及其他共病症,因此第二型糖尿病在第三產程甚至比起第一型糖尿病在第一產程有更高的死產盛行率。


    懷孕以及藥物考量 

    建議

    ● 懷孕的糖尿病患在高血壓部分,控制目標在120-160/80-105mmHg來達到較好的母體長期健康以及最少的嬰兒發育影響。

    ● 潛在畸胎藥物,包括ACEi, ARB, statin等都應該在育齡的性行為活躍,沒有進行避孕的女性避免使用。

    在正常懷孕中,血壓會比沒有懷孕時低。而在糖尿病患懷孕伴隨高血壓時,血壓目標應該訂在120-160/80-105mmHg,過低的血壓可能會造成嬰兒發育不良。

    孕婦應該避免使用ACEi/ARB這類藥物,可以給予Methyldopa,Labetalol,Diltiazem,Clinidine,Prazosin等藥物。長期的利尿劑使用不被建議,因為可能造成母親血漿濃度不足,影響子宮胎盤的灌流。同時懷孕中也該避免statin。


    產後照護很重要

    產後照護應該包括心靈社會評估以及自我照護的支持。

    泌乳 

    在考慮到哺乳對於嬰兒的營養以及免疫的好處,所有女性包括原本已有糖尿病者,應該被鼓勵哺乳。哺乳對於母親和小孩的長期代謝都會有好處。


    妊娠糖尿病 

    開始監控 

    妊娠糖尿病在產後應該評估是否仍存在糖尿病或是糖尿病前期。建議在產後4到12周進行75克口服葡萄糖測試,標準是使用一般非懷孕的診斷標準。


    產後追蹤 

    在產後4到12週,因為紅血球生成速度仍然增加,所以醣化血色素仍然持續降低,不適合作為糖尿病和糖尿病前期的診斷,這時候口服葡萄糖測試的準確性仍然較佳。生值年齡的女性伴隨糖尿病前期時,有可能在下一胎發展成糖尿病,因此需要做產前評估。妊娠糖尿病會增加母親在未來15到25年的第二型糖尿病風險50到70%,因此即使4到12週的口服葡萄糖測試正常,仍應該每1到3年評估是否糖尿病。評估的頻率應該根據家族史,懷孕前BMI,懷孕中是否使用口服藥物或是胰島素等,來決定評估的頻率。而評估的方式可以平常診斷糖尿病的條件即可,包括空腹血糖,醣化血色素或是正常非懷孕的75克葡萄糖測試。


    妊娠糖尿病與第二型糖尿病關聯 

    雖然妊娠糖尿病與第二型糖尿病息息相關,但是孕婦本身的狀況也會影響。前瞻性護理健康研究發現,使用健康飲食的妊娠糖尿病婦女,糖尿病風險減少。懷孕間的體重增加或是產後體重增加,都會增加懷孕的不良預後以及日後惡化到糖尿病的風險。

    使用Metformin或是積極生活習慣介入可以預防或是延緩曾經有妊娠糖尿病的孕婦在糖尿病前期進展到糖尿病的過程。每5到6個女性有妊娠糖尿病病史加上糖尿病前期,使用積極介入可以在3年期中,預防一名女性預防變成糖尿病。在妊娠糖尿病病史加上糖尿病前期,分別使用生活習慣調整和metformin,可以在10年內降低35%和40%變成糖尿病的風險。


    已存在第一型和第二型糖尿病 

    胰島素敏感性在產後會快速增加,並在之後的一到兩週回到懷孕前狀況。因此使用胰島素的女性,應該特別注意低血糖風險,特別又是在哺乳,不規律睡眠以及飲食狀況之下。


    避孕 

    大部分的懷孕是無計劃的懷孕。但是在原本有糖尿病的女性,血糖沒有達標下的無計劃懷孕,有可能傷及胎兒發育。因此,所有育齡的糖尿病女生,在每次門診應該有家庭計劃的評估。同時,他們如同一般沒有糖尿病的孕婦依樣,應有一樣的避孕選項。

    參考資料:
    1. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2018
    2. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2018

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