• 2017年8月9日 星期三

    脊椎側彎,一次搞懂!


    「醫師,我女兒學校體檢說有脊椎側彎?」

    「我的小孩身體歪歪的,是脊椎側彎嗎?」

    體檢到底是怎麼發現脊椎側彎的?什麼時候需要轉介給脊椎醫師照X光呢?

    我們可以做「亞當前彎測試(Adam’s forward bending test)」。


    什麼是亞當前彎測試?

    亞當前彎測試,這個檢查被用在中、小學生學校體檢,還有醫師在門診診察病患時,評估受試者有沒有脊椎側彎。

    執行檢查時,醫師會請受試者向前彎腰至九十度,兩手則平肩下垂,醫師站在受試者的身後和側面觀察背部的外觀,若上背左右高低不一、有明顯凸起,則懷疑有脊椎側彎。

    除了肉眼看之外,根據美國骨科醫學會和脊椎側彎研究協會建議的篩檢方式,還可以搭配側彎計(Scoliometer),當側彎計測量超過 5 – 7度,就視為篩檢結果陽性,需進一步 X光檢查。

    標準的檢查方式,需要受試者除去上半身衣物。但實務上若每個受試者都除去上衣,會相當不便。而且台灣目前實行前彎測試時,一般都沒有側彎計量角度,而靠醫師肉眼判斷。是有可能能導致小角度的側彎被忽略,而沒有篩檢出來。


    亞當前彎測試有用嗎?

    那到底亞當前彎測試有用嗎?

    美國骨科界,研究脊椎側彎最著名的三個協會,美國骨科醫師協會(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)、脊椎側彎研究協會(Scoliosis Research Society, SRS)、北美兒童骨科協會(Pediatric Orthopaedic Society of North America, POSNA),聯同美國兒科協會(American Academy of Pediatrics, AAP),一起在骨科排名最好的雜誌(The Journal of Bone and Joint Surgery, JBJS)發表了一篇關於脊椎側彎篩檢的追蹤報告[1]

    研究發現,經過篩檢後共有2.8 %的患者需要進一步的 X光檢查。經 X光檢查後發現,其中的 43.8 %側彎角度超過 20度,其中9.8 %因角度增加最後需要接受治療。

    亞當前彎測試作為一個篩檢,其檢查敏感度將近九成,是一個相當有效的方式。


    什麼時候該做脊椎側彎測試呢?

    針對青少年脊椎側彎,協會建議,女性10 – 12歲應該每年篩檢兩次,而男性則是13 – 14歲每年篩檢一次

    台灣目前篩檢對象,則是國小新生、國小四年級生、國中新生、高中職新生、大專院校新生,在學校體檢同時篩檢。雖然不是每年篩檢,但仍然對早期發現脊椎側彎有很大的幫助。


    脊椎側彎角度大會影響身體外觀

    除了亞當前彎測試幫助檢查脊椎側彎,當側彎角度大時,身體外觀會有明顯的改變。

    1. 高低肩,即患者左右兩肩不等高。

    2. 身體偏,腰部不對稱,嚴重者身體偏向一邊,頭不在身體中線上。

    3. 單側背凸,前彎時上背單側肩處突起。

    4. 青少年特異性脊椎側彎,側面看往往是正常的。

    當發現小朋友有以上特徵,應懷疑患有脊椎側彎。記得帶去找脊椎外科醫師照 X光,才能進一步確診、早期治療,避免角度惡化。


    脊椎側彎需要治療嗎?

    一旦診斷脊椎側彎,各種各樣的治療建議常常接踵而來。到底要不要穿背架、要做哪種復健運動、要開刀嗎?這些問題都困擾著病患與家長。

    到底青少年特異性脊椎側彎患者需不需要接受治療?

    在回答這個問題前,我們需要先了解青少年特異性脊椎側彎的自然病程與治療目標。


    脊椎側彎的病程與治療目標

    大部份輕度脊椎側彎患者,在成人後如果角度小於 40度,通常沒有甚麼症狀,對日常生活、運動也沒特別影響,可以有正常的生活,女性患者也可以正常的懷孕生子。

    對於角度超過 45 - 50度的嚴重患者,成年後側彎角度持續變大的機會很高,而且可能造成較多的疼痛症狀,許多患者會有軀體外觀變形,嚴重者甚至會影響肺功能。

    基於上述理由,無論以保守治療或是手術方式,治療脊椎側彎的目的都是希望側彎角度不要惡化,目標訂在成年後還可以維持小於 40度。


    早期報告

    Nachemson和 Nilsonne等學者,在 1968年發表了幾篇關於脊椎側彎未接受任何治療的長期追蹤報告,報告中提到這些患者 90 %有背痛問題、 30 %因側彎嚴重有一定程度失能,並且比有治療的患者有兩倍以上的死亡率。這樣的嚴重報告震驚社會,促使美國訂定了從學齡兒童發育開始前的脊椎側彎篩檢與治療的政策。


    最新文獻

    經過了將近 50年的側彎治療,針對未治療的側彎研究的文章越來越不容易。最經典的一篇文章,是美國脊椎側彎大師 Stuart L. Weinstein,於 2003年發表在美國醫學會雜誌(JAMA)的一篇文章[3]。報告追蹤了超過 300名未治療的側彎患者,經過嚴謹的超過 50年的長期追蹤,發現這些未治療的側彎患者,臨床結果其實沒有之前的報告那麼差。 

    1. 側彎角度會增加。側彎角度惡化有其危險因子,當側彎角度大時(一般認為超過 50度),即使成年後仍會持續惡化。

    2. 背痛會增加。未治療側彎的患者背痛發生機率比一般民眾多,但不會造成失能。

    3. 心肺功能會變差。而且跟側彎角度嚴重程度有相關。但患者死亡率沒有因此增加。

    4. 大部分患者對外觀不滿意,其中三分之一覺得自身功能因側彎受限,但憂鬱症沒有因此增加

    若不接受治療,嚴重特異性脊椎側彎會對患者造成巨大影響,雖然沒有嚴重到失能或死亡,卻也會帶來長久的背痛、外觀改變、體態失衡、甚至心肺功能變差。因此,及時治療,控制側彎角度的惡化,仍然是我們治療青少年特異性脊椎側彎的首要目標。


    揹書包,會造成脊椎側彎或使脊椎側彎惡化嗎?

    門診常可以聽見家長們對於脊椎側彎有所疑問,其中小朋友揹重書包會不會導致脊椎側彎發生或惡化,是最常被問的問題之一。要回答這個問題我們需要對脊椎側彎的發生、分類要有一點基本認識。


    脊椎側彎成因

    有許多原因會造成脊椎側彎,但最常發生一類是特異性脊椎側彎(idiopathic scoliosis),約佔85%。醫學名詞裡有許多疾病有特異性(idiopathic)這個字,意思就是找不到病因的,有點莫名奇妙就發生的意思。因此我們說的特異性脊椎側彎,目前是沒有明確病因的。

    其他常見脊椎側彎的依成因分類包含先天性(congenital)、神經肌肉異常性(neuromuscular)、症候群相關的(syndromic) 。


    揹重書包 ≠ 導致脊椎側彎

    既然特異性脊椎側彎是找不到原因的,揹書包,不論是重的後背包或是單邊書包,對於脊椎側彎的發生與否沒有關聯

    但不正確的揹書包會導致背部肌肉受傷、背痛、肩頸酸痛甚至姿勢不平衡。雖然不會導致脊椎側彎,但是長期下來對小朋友的影響很大,值得家長注意。


    安全揹書包很重要

    根據北美兒童骨科協會(POSNA) 的建議。安全揹書包最重要的就是,不要揹太重

    書包重量要小於體重的10~15%。



    選對書包

    幫小朋友買書包時,除了書包的大小要符合小朋友身材,下面幾點可以幫助家長選擇。



    正確揹書包避免受傷

    選對了書包後,還有一些小叮嚀來避免不正確的揹書包姿勢而導致受傷。

    ● 選寬的、有軟墊的肩帶。

    ● 肩帶一定要揹兩條。揹兩條才能平均分散揹包重量在雙肩,避免不正確姿勢引起受傷的機會。

    ● 肩帶要拉緊,讓揹包重量盡量靠近背部。

    ● 背包內的物品擺放也有學問。重的東西靠下方、靠中間擺放,讓重心變低且靠近骨盆。

    ● 揹書包時,腰帶繫上可以分散重量,建議只要揹書包都要繫。

    ● 背包重量上面提過不可超過體重10 - 15%。

    ● 背包長度不可過長,背包下緣在一般在腰線5公分以內,不可低於腰線10公分。

    ● 盡量減輕重量,只帶必要的東西。背包若太重,東西可以用手抱著或手提。 

    除了上述這些重點,家長們也要記得觀察小朋友揹書包時,是否有不正確的姿勢。鼓勵小朋友說出身體不適,不要輕忽小朋友抱怨的腰痠背痛喔!


    脊椎側彎患者可以正常懷孕嗎?

    這是一個非常普遍的問題,試想,特異性脊椎側彎盛行率不分國內外是3-5%[4]。按照內政部統計近幾年新生兒數每年都在20萬左右計算,乘上盛行率後。現在正在青春期,且發生脊椎側彎的兒童人數高達18,000-30,000人。其中女性患者需手術的比例是男性的8-9倍,這是一個非常高的數字。

    雖然這些患有脊椎側彎的兒童,不一定都需要治療。但是患有脊椎側彎,會不會影響未來懷孕生產?一旦接受手術,未來對懷孕生產會有不好的影響嗎?確實是許多女性患者和父母都關心的問題。 


    看看文獻怎麼說

    2017年有篇文章,發表在脊椎科的權威雜誌「歐洲脊椎雜誌 European spine journal」討論這個議題,題目是:青少年特異性脊椎側彎對女性懷孕的影響[5]

    這是一篇大規模的回溯性研究,總共從134篇文獻中整理其中證據力較高的22篇,收集了超過3,000名脊椎側彎女性患者做長期追蹤。


    研究結果

    針對患有青少年特異性脊椎側彎的女性,無論接受手術或者穿背架治療後:

    ● 脊椎側彎可以正常懷孕生子。

    ● 可能有背痛,不影響日常生活,生產後會改善。

    ● 可能會小角度側彎惡化,但不需要特別治療。

    ● 不會增加剖腹產的機率。

    ● 即便手術後,仍然可以施打脊椎麻醉無痛分娩針。

    ● 不會增加孕期併發症。

    從這篇文章看出,對罹患有特異性脊椎側彎的女性患者來說,無論側彎角度多大、有沒有接受過手術矯正或是穿戴過背架治療,皆可以懷孕生子。

    參考文獻:
    1. Hresko MT, Talwalkar V, Schwend R; AAOS, SRS, and POSNA. Early Detection of Idiopathic Scoliosis in Adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2016 Aug 17;98(16):e67.
    2. Agabegi SS, Kazemi N, Sturm PF, Mehlman CT. Natural history of adolescent idiopathic scoliosis in skeletally mature patients: a critical review. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23:714–723.
    3. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV. Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA. 2003;289:559–567.
    4. Reamy BV, Slakey JB. Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts. Am Fam Physician. 2001 Jul 1;64(1):111-6. Review. PubMed PMID:11456428.
    5. Dewan MC, Mummareddy N, Bonfield C. The influence of pregnancy on women with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2017 Jun 29. doi:10.1007/s00586-017-5203-7. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 28664223.

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