請問我算不算習慣性流產？
習慣性流產（Recurrent pregnancy loss）是許多準父母，在備孕過程中，最失望也最難過的事情之一。
稱之為「習慣」，表示在第一孕期（十四周以前）有「兩次」或「兩次以上」，自然流產經驗的，就稱為習慣性流產（重複性流產）。
自然流產很常見嗎？
自然流產，其實很常見。根據統計，自然懷孕的孕程中，大約15~25%（4~6個懷孕婦女就有一位）會自然流產。這個發生的比例其實比一般的想像都要來的高很多。
而根據統計，約5%的懷孕女性會遇到兩次自然流產；而只有1%的懷孕婦女會遇到三次以上的自然流產。
過去，只有重複三次自然流產的婦女，才會建議積極篩檢；現在，則是有兩次自然流產經驗時，就需要積極檢查。
請問驗尿有懷孕就算嗎？
有些人在門診會問：「請問我在家裏驗孕棒驗到有，過幾天後就沒有，請問這樣算流產嗎？」
答案：是的。即使是超音波沒有照到，驗孕棒有，就算是「有懷孕」。
驗孕棒先驗到有，後來沒有，就算是「自然流產」。
而我們在門診常見的情況是超音波有發現（有看到懷孕囊），但是後來沒有胚胎發育（萎縮性囊胚Blighted Ovum）；或是有發現胚胎，但是沒有心跳；或是有心跳，但是後來心跳終止（Early IUFD）。
這些只要是發生在第一孕期，都算是自然流產。如果同樣的現象發生超過兩次，就是習慣性流產。
習慣性流產的原因有哪些？
習慣性流產的原因，根據統計，大部分為原因不明，可推測應該是胚胎異常，而自然淘汰。其他常見的原因為夫妻染色體異常、免疫疾病或子宮異常等。所以我們建議夫妻應該一同接受檢查。
習慣性流產應該做哪些檢查？
美國生殖醫學會於2012年有發表一篇「習慣性流產委員會意見 」（Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion）。其中詳列「建議篩檢」、「科學證據有爭論」、「不建議」的檢查。我們單純來看「建議篩檢」以及「不建議」的檢查有哪些。
「建議」的篩檢
A. 夫妻皆需要：抽血染色體檢查（平衡性轉位檢查）。
B. 妻單獨需要的檢查：
1. 抗磷脂抗體症候群： Lupus Anticoagulant, Anti-cardiolipin IgG/ IgM, Anti-β2-glycoprotein IgG/ IgM
2. 荷爾蒙或是代謝疾病：糖尿病（HbA1c）、甲狀腺異常（TSH）、泌乳激素異常（Prolactin）
3. 子宮輸卵管攝影或是子宮腔鏡
「不建議」的篩檢
抗核抗體（Antinuclear antibody）、抗甲狀腺抗體（Antithyroid antibody）、血液CD16-NK Cell。
子宮頸閉鎖不全篩檢（此為第二孕期早期流產的主要原因）。
幾個要點記起來
1. 習慣性流產大部分都是「偶發性」，多數跟胚胎染色體異常相關。胚胎染色體異常則跟懷孕女性的年紀有非常密切的關係。
2. 習慣性流產定義為：第一孕期或第二孕期早期，有兩次或兩次以上自然流產的情況，就是習慣性流產。
3. 超過一半的習慣性流產，檢查仍然找不到確切的原因。
（呼應第1點：習慣性流產大部分都是「偶發性」，多數跟胚胎染色體異常相關。）
4. 如果確診為習慣性流產，應該及早安排相關檢查：
a. 夫妻皆需要接受染色體檢查
b. 妻：荷爾蒙及代謝檢查、抗體篩檢、子宮輸卵管攝影及子宮腔鏡檢查。
5. 接受專業醫學及心理諮商。
習慣性流產是許多準父母，在備孕過程中，最失望也最難過的事情之一。及早檢查，儘早發現原因。接受專業的諮詢，盡最大的努力，才能避免再次發生。
重複性流產，該如何預防？
看完了重複性流產該做的檢查後，接下來要談談，檢查結果如果有異常，有什麼方式可以處理？有哪些方式可以避免重複性流產？
先說結論
夫妻染色體異常：試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS＋正常胚胎解凍植入
抗磷脂抗體症：低劑量阿斯匹林（Aspirin）、低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），合併使用或是各自單獨使用。
糖尿病：接受糖尿病治療，建議使用胰島素（Insulin）
甲狀腺機能異常：接受內分泌醫師檢查，正確治療
泌乳激素異常：服用降泌乳激素藥物
子宮結構異常：子宮手術（子宮腔鏡子宮中隔切除手術）
讓我們一一來說明
夫妻染色體異常（Chromosome abnormalities）
有夫妻在門診會問：「我們怎麼可能會有染色體異常？」
確實很多人會有這樣的疑問，夫妻都已經「長大成人」，身體的染色體應該是正常的，怎麼可能會有不正常的情形呢？
其實，一般人有染色體異常的機會不到1％。有很多染色體異常的人，是可以「長大成人」，且外表與一般人無異，無法單從外表就可以知道。
舉幾個例子：
第一個例子：克林菲爾德症候群（Klinefelter’s syndrome）
門診偶而可以見到的先生染色體異常：克林菲爾德症候群。
這種染色體異常是先生細胞內的染色體多了一條X，變成47XXY（正常男性是46XY）。先生的外觀，根據我們的經驗，通常是又高又帥。所以，有些染色體異常是無法藉由一個人的外觀來判斷的。
先生如果是47XXY，精子在製造的過程減數分裂時，有部分的精蟲可能是正常（23X or 23Y），而有部分的精蟲可能會是異常 （24XY, 24XX）。異常的精蟲跟正常的卵子結合所形成的胚胎，仍然是異常的，即使能夠正常著床，也容易流產。
第二個例子：鑲嵌式染色體（Chromosome Mosaicism）或是平衡性轉位（Balanced translocation）
門診常見的第二種成人的染色體異常。鑲嵌式染色體（Chromosome Mosaicism）是指人體內的細胞具有兩種組合以上，一種是正常的（46XX, or 46XY），其他的是不正常的（譬如說46XO, 47XX+21）等等。因為，不是所有的細胞的染色體有問題，所以可以正常的「長大成人」。
但是，當身體在製造精子跟卵子時，經過減數分裂之後，就會製造出一定比例的異常的精子跟卵子。這樣異常的精子或卵子，跟另外一個卵子或是精子結合後，所形成的胚胎也是異常的，所以就會造成流產。
在這種情況下，唯一有效的治療方式就是胚胎著床前染色體篩檢（Preimplantation genetic screening, PGS）。
PGS胚胎著床前染色體篩檢
在過去，PGS因為使用敏感性較差的檢查方式：螢光原位雜合技術（Fluorescence in situ hybridization, FISH），所以胚胎植入後的成功率無法有效提升[2]。
現在，我們使用PGS ＋ NGS。NGS 就是「次世代定序」（Next Generation Sequencing）。NGS可以將染色體片段化後做定序，所以可以檢查出23對染色體的異常。NGS有速度快、定序準確、可以使用機器大量操作的優點。所以，現在合併 PGS ＋ NGS，可以大幅提高試管嬰兒的懷孕率。
根據馬偕醫院統計，PGS ＋ NGS 後，植入單一正常胚胎後，試管嬰兒的成功率可以達到50~60％。所以，目前在馬偕醫院，夫妻有染色體異常的，標準治療方式就是試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS ＋ 解凍正常胚胎植入。
所以，夫妻有染色體異常，建議試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS ＋ 解凍胚胎植入。
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome） 診斷依照美國生殖醫學會定義如下面所列：一種臨床症狀 ＋ 一種血液檢查 ＝ 抗磷脂抗體症[3]
臨床症狀有以下幾項：
1. 血栓
2. 懷孕中併發症
a. 一次或是一次以上，超過10周，外觀正常的胎兒無心跳
b. 一次或是一次以上，小於34周，外觀正常的胎兒，因為子癲前症或是子癲症而早產，或是胎盤功能不良相關原因的早產。
c. 連續三次不明原因，小於10周，流產（排除父母染色體因素，母親荷爾蒙異常或是母親子宮異常。）
血液檢查有以下幾項：
1. 狼瘡抗凝血因子 （Lupus anticoagulant）：間隔12周以上，超過兩次陽性反應。
2. 抗心磷脂抗體 （Anticardiolipin antibody）：間隔12周以上，超過兩次，超過40GPL, 或是 MPL 或是 > 99 百分位。
3. 抗β2糖蛋白I抗體 （Anti-β2glycoprotein-I antibody）：間隔12周以上，超過兩次 ＞99百分位。
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）目前文獻證實比較有效的治療方式有 低劑量Aspirin或低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH）。兩者可以合併使用或是單獨使用。
這些藥物的使用，因為有增加出血的風險，所以必須在醫師密切的觀察之下，謹慎使用。
其他的如奎寧、免疫球蛋白等，目前文獻沒有明確證實有效，仍然需要進一步研究。
所以，女性有抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）合併重複性流產，應該使用 低劑量Aspirin 或 低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），或是兩者合併使用。
荷爾蒙或代謝性疾病
糖尿病：如有需要，於內分泌科醫師監督下，使用胰島素治療。
甲狀腺：如有需要，於內分泌科醫師監督下，接受適當治療。
泌乳激素異常：服用抗泌乳激素藥，定期追蹤至正常。
子宮結構異常（Uterine anomlies）[4]
根據美國生殖醫學會建議，有子宮中隔（Uterine septum），應接受手術治療，來降低早產及重複性流產風險。對於不孕的夫妻或是之前有流產經驗的夫，手術也可以提高活產率。
如果有流產經驗的女性，接受手術後，流產率可以從91.8% 降低至 10.4%，活產率由4.3%提升至81.3%。
如果是重複性流產的女性，接受手術後，流產率可以從94.3%降低至16.1%，活產率由2.4% 提升至 75%。
子宮中隔手術，主流的方式是子宮腔鏡子宮中隔切除手術。子宮腔鏡是內視鏡手術的一種，也是微創手術。運用內視鏡，經由陰道、子宮頸，進入子宮腔內，將多餘的子宮中隔切除。一般來說，需要分段手術，不會一次手術完成中隔切除，避免切除過多中隔、破壞子宮內膜，影響胚胎未來著床的機會。
所以，子宮結構異常（Uterine anomlies）應接受子宮腔鏡手術治療。
最後再來複習一下
夫妻染色體異常：試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS＋正常胚胎解凍植入
抗磷脂抗體症：低劑量阿斯匹林（Aspirin）、低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），合併使用或是各自單獨使用。
糖尿病：接受糖尿病治療，建議使用胰島素（Insulin）
甲狀腺機能異常：接受內分泌醫師檢查，正確治療
泌乳激素異常：服用降泌乳激素藥物
子宮結構異常：子宮手術（子宮腔鏡子宮中隔切除手術）
再次提醒大家，如果有重複性流產經驗，應該接受專業婦產科諮詢（如果是不孕症科醫師更好），接受詳細的檢查。如果找出原因，及早處理，及早治療，降低再次發生流產的機會。
附註
1. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. （The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama）
3. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion（Fertil Steril 2012; 98:1103-11）
4. Uterine septum: a guideline（Fertil Steril 2016;106:530–40）
