• 2017年8月15日 星期二

    骨質疏鬆症如何自我察覺?如何診斷?醫師告訴您


    我有骨質疏鬆嗎?

    在門診常會有病人諮詢自己是否有骨質疏鬆症問題,甚至是已經發生了骨折才問:「醫師,我是不是因為骨質疏鬆才會造成骨折」。世界衛生組織則早已認定骨質疏鬆症是全球僅次於心血管疾病的重要疾病。

    骨質疏鬆症的比例隨著人口老化逐日漸增,而台灣的老年人口(年齡大於 65歲)自 2013年底突破 12%,人口老化之速度高居世界第二位,預估在 2025年將達到 500萬人。

    依據 2005-2008年國民營養調查報告指出 50歲以上男女骨鬆症盛行率分別為23.9%及 38.3%。也就是說 50歲以上男性每 4個就有 1個罹患骨質疏鬆;女性每 2.5 個就有 1 個罹患骨質疏鬆。


    骨質疏鬆容易導致骨折

    國民健康署的調查也顯示,台灣髖部骨折發生率是亞洲區第一名,全世界第九名。髖部是跟骨質疏鬆有高度相關的骨折部位(另外還有前臂手腕及脊椎),一旦發生骨折便會大大影響病患的生活品質,甚至增加一年內死亡率。除此之外,延伸的家庭照護及社福長照問題也間接影響了一個國家的經濟生產力及社會成本。
    骨質疏鬆常見的骨折

    什麼資訊才正確?

    關於骨質疏鬆在網路上或各式報章媒體都有大量的資訊,到底民眾或有志於骨質疏鬆預防的醫師應該如何去得到正確且最新的資訊呢?國內其實有自 1997 年成立至今的「中華民國骨質疏鬆症學會」一直致力於全面推動台灣骨鬆防治,更於 2009 年正式推出「台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引」並定期更新。

    新的「2017台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引」於 2017年更新,趁還熱騰騰的時候我打算分幾個部分將這個指引內容簡潔做個整理。


    怎樣才算骨質疏鬆?

    世界衛生組織(WHO)於 1994 公佈成年人骨質疏鬆症的定義為「一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病,惡化的結果將導致骨骼脆弱,並使骨折的危險性明顯增高」。這是定義,一般來說望文生義都可以猜中七八成。


    骨質疏鬆症的自我簡單篩檢

    幾個簡單方法看看自己是不是有骨質疏鬆的問題:

    1. 目前身高比年輕時身高少超過 3 公分以上

    建議每半年追蹤一次身高的變化,可以知道是否有新的骨鬆性腰椎骨折的現象,不過每個人對於自己曾經的身高可能記憶不太正確也可能偷偷灌水(笑~),所以這方法就參考參考吧!


    2. 太瘦的人

    體重與骨密度約呈正向關係,所以體重過輕也有可能骨質疏鬆症,BMI<18.5 要當心。


    3. 牆與後腦勺距離 (wall - occiput distance, WOD 

    這是篩檢潛在胸椎壓迫性骨折的快速方法。先靠牆站立,肩膀、屁股與腳跟貼緊牆壁,兩眼自然平視前方,這時候再測量後腦勺與牆壁的直線距離。正常人應該是沒有距離或小於 1 公分,如果距離超過 3公分要懷疑, 超過 6公分或是一個拳頭距離時幾乎可以確定為異常


    4. 肋骨下緣與骨盆之間距離(rib - pelvis distance, RPD

    這是篩檢潛在腰椎壓迫性骨折的快速方法。站立時兩手自然平舉,這時測量側面肋骨最下緣與骨盆最上緣的垂直距離。正常人應該有 2-3指幅寬或大於 5公分,如果距離小於一指幅寬或2公分幾乎可以確定異常。


    骨質疏鬆症的檢查有哪些?

    上面提到的幾個簡單篩檢方式只能用來初步評估是不是有骨質疏鬆的可能性,真正確診還是需要由醫師安排一些檢查。

    X 光

    通常流失超過 30 %以上的骨密度才會在一般的 X 光片上清楚顯示。所以要靠 X光看起來「空空的」來診斷骨質疏鬆,事實上是太晚了。但是X光也不是全然沒有用處,有些病患雖然骨密度檢查還未達到骨質疏鬆的數值,但是在胸腰椎 X光卻已經有明顯的脊椎壓迫性骨折變形,還是可以確診為骨質疏鬆症,所以目前認為 X 光在骨鬆篩檢方面還是有其一席之地。


    骨密度檢測(目前的診斷依據)

    骨密度(bone mineral density, BMD)檢查是以雙能量 X 光吸收儀(dual - energy X-ray absorptiometry, DXA)進行,通常會測量兩個部位包括腰椎及一側髖部,有時候會因為曾經開刀而有金屬在裡面或骨刺增生太嚴重造成較高骨密度的假象。所以萬一兩處都不能正確測量時,就只好用非慣用手的前臂橈骨 1 / 3 處取代。


    骨骼代謝指標

    常用的指標有骨骼合成指標(osteocalcin, PINP)與骨骼吸收指標(CTX, NTX)。這些指標目前還無法做為診斷依據,但是可以做為骨密度流失速度改變的參考,及協助預測將來骨折的風險,尤其是使用抗骨鬆藥物後 3-6個月時進行抽血或尿液檢測可以幫助判讀是否有減緩骨密度流失。


    醫師怎麼診斷你有骨質疏鬆症?

    1. 低創傷性骨折:低能量傷害就造成骨折。此骨折部位以前臂手腕、髖部或脊柱壓迫性骨折較為常見。


    2. 依據骨密度 T值(T-score)小於或等於 -2.5來判定。骨密度之測定,以中軸型的雙能量 X 光吸收儀(dual-energy Xray absorptiometry, DEXA)為標準檢查,應測量腰椎或髖骨,兩者都做更好,若兩處都因骨折而不能測定時,則可用非慣用手前臂橈骨 1/3 處之測定取代。

    至於定量超音波骨密儀器或其它周邊骨密度測定儀,也就是常見在廟口廣場免費幫民眾做骨質篩檢的那種機器,在目前只適合做初步篩檢的工具,若有異常還是以上述 DEXA施行髖骨或腰椎檢查來進一步確認。

    當骨密度所計算出的 T值大於或等於 -1.0 時為正常骨量,當 T 值介於 -1.0及 -2.5之間為骨質缺乏(osteopenia),亦稱之為低骨量或低骨密


    3. 有任何一節脊椎椎體高度變形超過 20%時,即使骨密度 T值大於 -2.5仍是骨質疏鬆症


    哪些人建議接受骨密度檢查呢?

    台灣地區的建議如下,但是一般民眾其實很難從這十點清楚判斷出自己需不需要檢查,所以我認為前兩點依據年紀/性別/是否停經來簡單判斷最能讓民眾明白。

    (1) 65歲以上的婦女/70歲以上男性。

    (2) 65歲以下但是具有危險因子的停經婦女。

    (3)即將停經而且有骨折高風險因子的婦女,如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物。

    (4)50至70歲而且有骨折高風險因子的男性。

    (5)脆弱性骨折者(就是低衝擊力下就發生骨折)。

    (6)罹患可能導致骨質流失的相關疾病。

    (7) 所服用藥物和骨質流失有相關。

    (8) 被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症患者。

    (9) 接受治療中,用來監測治療效果。

    (10) 有骨質流失證據而可能接受治療患者。


    這次骨密度檢查完,下次什麼時候檢查?

    這在門診超級常被患者問的,這要分成兩種情況討論

    目前未接受藥物治療的病人

    不建議在一年之內重覆測量(類固醇引起的骨質疏鬆症除外),一般建議二年後再追蹤就可以了。 


    正在接受藥物治療的病人

    藥物均需一年以上才可見到減少骨折的效果,所以持續用藥至少一年以上,最好是兩年,才需要再次進行 DXA評估治療成效。 


    骨密度追蹤檢查怎麼知道有沒有進步?

    治療期間骨密度改變超過最小顯著差異值才被認為是有顯著變化。以目前常用之 DXA儀器而言,大約是使用同一儀器測定髖部變化 3~6%或腰椎變化 2~4%以上。

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