• 2018年9月21日 星期五

    悶熱濕,要與香港腳和灰指甲作戰!


    香港腳,正式的名稱叫做『足癬』,又叫運動員腳(athlete’s foot),顧名思義便是像運動選手一樣長期腳部悶濕流汗導致的黴菌感染。若是再更嚴重一點造成指甲的侵犯,便是俗稱『臭甲』的灰指甲了。

    根據統計,我們人這一輩子裡得會到黴菌的機率大約有7成。黴菌最喜歡悶、熱、濕的環境了,而我們生活在風光明媚的寶島,美中不足的便是悶熱潮濕的環境,提供黴菌一個很棒的生活環境,因此香港腳的發生率非常高,堪稱是台灣的國病,說它是『台灣腳』其實也當之無愧啊。 


    為什麼會有香港腳或灰指甲?

    香港腳或灰指甲最主要是由體癬菌(dermatophytes)造成,大約佔了6-7成,其餘約2成是非體癬菌(non-dermatophytes),剩餘約1-2成則是由包含念珠菌在內的酵母菌造成。拜分子生物學越來越發達之賜,最近研究也發現有越來越多灰指甲其實是由兩種以上的黴菌種類所引起,合併細菌感染其實也不少見。

    您或許會好奇,這些黴菌的食物到底是什麼呢?其實不管是我們的皮膚、頭髮以及指甲,都含有豐富的角質,這些都是黴菌喜愛的食物,這也就是為何會有香港腳、體癬、頭癬、或灰指甲的產生。有趣的是,黴菌很聰明,會先吃軟(皮膚)才吃硬(指甲),這也是為何沒有香港腳的人,皮膚科醫師會很謹慎地避免一下子就直接下灰指甲的診斷。 


    那些人容易感染呢?

    悶、熱、濕的環境是黴菌最喜歡的溫床。讓我們一起來看看您是不是感染黴菌的高危險族群呢? 





    香港腳長什麼樣子?

    臨床上,香港腳表現可以分為破厚癢爛四大類: 




    灰指甲長什麼樣子?

    臨床上,灰指甲表現可以分為四大類: 



    灰指甲的表現最常見的是指甲變黃、鬆、脆、厚,甚至用手指甲或是原子筆在指甲下摳就可以摳下這些病變的指甲組織。


    黴菌感染該如何診斷?

    有經驗的皮膚科醫師在臨床上會根據病史與理學檢查去做指甲疾病的各種鑑別診斷。需要時會搭配檢查如下: 




    如何治療?

    預防勝於治療,找到最可能造成的原因(如上述的常到健身房或有糖尿病等) 並盡量改善是最重要的。消毒工作也要做好,避免穿到仍有黴菌感染的鞋襪等造成復發,如何預防與消毒,在下一篇文章會專文介紹。 

    香港腳與灰指甲的治療分成兩大部分,一個是藥物治療,另一個是非藥物的輔助治療,兩者可以相輔相成,以達更好的療效。 

    (一)藥物治療

    醫師會根據疾病嚴重度、患者本身是否適合服用藥物(如是否有B型肝炎、C型肝炎或肝指數異常)、是否有在服用其他藥物等因素來評估要給予外用或是口服抗黴菌藥。因此在就醫前,也別忘了帶上自己平時常用藥物的清單或是近半年內的抽血指數給醫師參考。

    如果不適合口服藥的患者,可以採取外用抗黴菌的藥物搭配下述的非藥物治療,而在治療灰指甲的同時,也別忘了也要同時治療香港腳,避免有再度感染的風險。 

    口服抗黴菌藥治療期間需定期監測肝功能,灰指甲的治療速度,與指甲生長有相當大的關係:手指甲長的快,因此除了治療時間較短外,治療成功率也會比腳趾甲來的高。一般而言口服抗黴菌藥在香港腳約需2~4週,手部灰指甲需6週,腳部灰趾甲則需12週的療程。 

    (二)非藥物治療

    (1) 甲面處理/物理/化學性磨平或打洞→增加治療成功率 

    灰指甲由於指甲本身很硬,藥物穿透度原本就不如皮膚之外,又因為黴菌使甲板增厚的關係,導致外用抗黴菌藥滲透度不足,療程會拉長之外,滿意度也會相對比較差。不少病人因為厚甲嵌入甲肉,也會造成甲溝炎疼痛的問題。

    為了改善這個問題,將有問題的指甲做甲面處理(磨甲搭配角質軟化液處理後再清除),或用一些物理或化學的方式去將甲板磨平或打洞,讓指甲的黴菌帶菌量大幅下降,都可以增加治療的成功率,美觀度也會進步較多。 

    (2) 拔指甲+外用抗黴菌藥→效果不佳,且需注意可能影響指甲生長 

    也許有人會好奇,那如果把灰指甲拔掉再加上外用的抗黴菌藥是否就可以一勞永逸了呢?事情可不是我們所想的這麼簡單,研究指出接受拔指甲加上外用藥的的患者,若是原本整個指甲都變形的患者全部無效,之後還是繼續長出灰指甲;而不是整個指甲都變形的患者也只有56%的人有效。

    而拔除指甲後可能造成甲床角質化,後續影響指甲生長(長出來變醜或是長不出來)也是個問題。拔指甲也非人人可拔,若是有周邊血管問題、自體免疫疾病、糖尿病、凝血功能異常或是指甲周圍有急性感染等需要小心評估是否適合拔指甲。 

    (3) 雷射治療灰指甲→費用高且療效不佳 

    關於最近很流行的雷射治療灰指甲,如銣雅鉻雷射與二極體雷射等,美國FDA目前認為是可以暫時促進指甲的美觀,但並未宣稱可以達到治癒。這些雷射的原理推測是由加熱指甲後達到破壞黴菌的效果,施打時患者會覺得指甲熱熱燙燙的,術中疼痛的感覺每個人能夠承受的程度不一。

    由於每台雷射機型與能量不同,各篇研究中對於『治癒』的定義與總共需要治療的次數也不一,也有研究指出雷射治療的成功率(11%)不如口服或外用抗黴菌藥(29-61%),費用上也高出許多,因此不建議當作灰指甲第一線的治療。倘若預算足夠,想要當抗黴菌藥外的輔助治療再考慮即可。 

    香港腳或灰指甲都可能帶給我們無論是美觀上的問題,傳染給家人的疑慮,甚至是引發凍甲或蜂窩性組織炎等的疑慮。如果能正確的診斷與治療,搭配上生活習慣的改變以及適度的消毒,恢復成一雙乾淨清爽的腳ㄚ就不是問題囉。 

    參考資料:
    1. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e. Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff.
    2. Part I: Onychomycosis: Clinical Overview and Diagnosis. Lipner SR, Scher RK. J Am Acad Dermatol. 2018 Jun 27. pii: S0190-9622(18)32188-1. doi: 10.1016/j.jaad.2018.03.062.
    3. Part II: Onychomycosis: Treatment and Prevention of Recurrence. Lipner SR, Scher RK. J Am Acad Dermatol. 2018 Jun 27. pii: S0190-9622(18)32187-X. doi: 10.1016/j.jaad.2018.05.1260.
    4. Identifying Signs of Tinea Pedis: A Key to Understanding Clinical Variables. Canavan TN, Elewski BE. J Drugs Dermatol. 2015 Oct;14(10 Suppl):s42-7.
    5. Fungal infections part III. Ibrahim Farag. https://www.slideshare.net/IbrahimMohammed15/fungal-infections-part-iii
    6. Dermatophytosis. Anna Rovid-Spickler. www.cfsph.iastate.edu
    7. New Antifungal Agents and New Formulations Against Dermatophytes. Gupta AK, Foley KA, Versteeg SG. Mycopathologia. 2017 Feb;182(1-2):127-141. doi: 10.1007/s11046-016-0045-0. Epub 2016 Aug 8.
    8. Onychomycosis: Evaluation, Treatment Options, Managing Recurrence, and Patient Outcomes. Vlahovic TC. Send to Clin Podiatr Med Surg. 2016 Jul;33(3):305-18. doi: 10.1016/j.cpm.2016.02.001. Epub 2016 Mar 26.

    本文感謝嚴炯誥醫師指導

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