• 2018年2月1日 星期四

    接受標靶治療時,呵護肌膚不可少


    阿珍姨是個肺癌的患者,第一次見到她,是一年多以前,也因為她,我第一次看到,因為標靶治療而產生的皮膚反應,竟然可以多種反應、同時出現在同一個人身上!

    阿珍姨腳趾常常因為甲溝炎而痛的無法走路;頭皮、前額常常乾的發癢,皮膚因為抓而變的粗糙脫屑、甚至長出結節;背部、腹部,三不五時就冒出毛囊炎;除此之外,阿姨還有困擾多年的香港腳,黴菌還擴散到腳背、腳踝。

    每次回診,都讓我傷透了腦筋,該怎麼在健保的規範下把每個部位的用藥都安排好?該怎麼開藥才不會搞的很複雜,連藥師都不知該如何調劑?最重要的,是要把每條藥膏仔細的備註好使用部位,同時教會阿姨使用方法,免的回家擦錯。

    除了用藥外,也要教會阿姨,如何在標靶治療期間照顧皮膚,才能讓標靶治療順利的進行下去,這也是皮膚治療的一大主軸。

    針對癌症標靶治療造成的皮膚副作用,台灣皮膚科醫學會在參考國外文獻報告、國內專家治療經驗分享之後,發表了治療共識,主要的皮膚副作用有:痘狀皮疹、皮膚乾燥、皮膚癢、甲溝炎、黏膜發炎、以及頭髮變化等六種;我把其中比較常見的幾個變化,歸納成四種表現:長痘痘乾又癢甲溝炎髮質變

    標靶治療皮膚反應


    長痘痘

    長痘痘是最常出現、也最早出現的皮膚副作用,標靶治療開始後約3~14天就會出現,與一般青春痘不一樣的地方,在於標靶治療產生的痘痘,臨床上是看不到粉刺的,所以治療上也跟一般的青春痘大異其趣。

    標靶治療後產生的痘痘,不只會長在臉上,前胸、後背、頭皮甚至臀部、肚子、大腿,都有可能發生;治療上根據嚴重度不同,醫師會開立不同的外用藥及口服藥來控制發炎,常見的治療有外用類固醇、外用Calcineurin inhibitors、外用抗生素,嚴重的患者,也會需要口服抗生素、口服類固醇、甚至需要住院打抗生素。


    照護重點

    不同於一般的青春痘,標靶造成的痘痘,請不要使用任何的酸類藥品或保養品,像是水楊酸、果酸、杏仁酸、A酸等等,也不要使用一些具清涼感、收斂性、含酒精成分的保養品;除了溫和清潔、使用醫師開立的藥物之外,標靶治療造成的痘痘,請務必做好防曬。

    防曬,並不是只要擦了防曬乳液,就可以盡情的享受無限暢飲的陽光,而是除了擦防曬乳之外,還要避免在紫外線爆表的時候外出(夏天早上十點到下午三點),同時善用物理性遮蔽,像是洋傘、帽子、口罩等等,多種方式、多管齊下,才是正確的防曬觀念。


    乾又癢

    接受標靶治療的患者,大約有一半會發生皮膚乾、癢的情形,通常發生在開始治療的兩週到兩個月之間。

    皮膚乾了會癢、癢了會抓,抓了導致皮膚發炎、發炎後皮膚更乾、又再次引發下一回合乾、癢、抓的惡性循環,所以皮膚乾癢,除了吃藥降低癢感、擦藥減輕發炎之外,更重要的,是勤擦保濕劑。

    保濕劑能減少皮膚水分散失,緩解皮膚乾燥;大範圍塗抹保濕劑也可以讓皮膚降溫,快速緩解「癢」的感覺;油脂含量較高的保濕劑,更能提供皮膚一層密封性的保護膜,減少外界環境對皮膚的刺激;所以勤擦保濕劑,是讓皮膚乾癢治療有效的不二法門。

    照護重點

    保濕劑請選擇不含香料、不含酒精的乳霜或油膏,一天多次、大範圍的塗抹,才能發揮效用;保濕劑選擇,可以挑專為異位性皮膚炎、敏感性肌膚設計的乳霜或油膏,這類產品通常會選擇不具刺激性的成份,單純化的配方;如果選擇上遇到疑問,可以請教您的皮膚科醫師。

    洗澡也很重要,洗澡時水溫不要太高、時間不要太久;使用溫和的沐浴乳、沐浴油,不用沐浴鹽、磨砂膏、或是含有顆粒的沐浴產品;洗澡時不要過度清潔或是大力搓揉皮膚、不用熱水大範圍、長時間的沖洗,都是照護乾癢皮膚的重點。


    甲溝炎

    甲溝炎,就是閩南語的「凍甲」,指的是指甲旁邊的肉發炎腫痛,常見的甲溝炎多發在大腳趾,然而標靶治療造成的甲溝炎,部位不侷限在腳趾,有時甚至會好幾隻手指、腳趾都一起發炎;標靶造成的甲溝炎,大約會發生在開始治療的一到兩個月,雖然比起其他的副作用,甲溝炎發生的比例較低,但甲溝炎卻往往是最讓人頭痛的副作用。

    發炎時期,醫師會合併口服與外用藥來控制感染及發炎,又痛又突出的指甲邊肉芽腫,可以利用冷凍治療、電燒、硝酸銀燒灼、或是手術切除來快速緩解。

    照護重點

    在得知自己罹患癌症之後,多數人的反應就是,開始多出門走走,希望藉由強健心肺功能、鍛鍊肌肉,來增加自己的免疫力好對抗癌症;然而,甲溝炎造成指甲旁邊的軟組織腫脹、疼痛,穿鞋子就痛、走路更痛,如果長時間的走路、健行、爬山,因為指甲加上鞋子的物理性壓迫,會讓甲溝炎更形惡化。

    所以甲溝炎的患者,最好穿著柔軟、舒適、不會壓迫到指甲的鞋子,如果真的要外出走走,可以選擇穿棉質的襪子加上包覆性夠的涼鞋,請不要穿夾腳拖、或是很厚重的登山鞋,運動量也要適可而止、量力而為。

    勤擦保濕劑、穿襪子、帶棉質手套、穿寬鬆不擠腳的鞋子、不要過度修剪指甲、不做過度運動,有發炎現象,請找皮膚科醫師診治。(凍甲好痛!醫師教你保養和治療嵌甲、甲溝炎


    髮質變

    標靶造成的皮膚變化中,唯一一樣不會讓患者抱怨連連的,大概就是髮質改變這個現象了;髮質改變發生的速度比較慢,通常在開始治療三個月後才開始出現。

    因為頭髮毛囊會受到標靶藥物影響,而導致頭髮生長速度變慢,所以有些患者,會發現自己的頭髮或睫毛變捲了、變粗了,原本一個月需要剪一次頭髮的,可能好幾個月也不需要修剪;然而,也有的患者會有落髮、頭皮發炎的情形。

    照護重點

    髮質改變的期間,請不要燙、染頭髮;平常洗完頭,吹頭髮的時間也不宜太長、或是溫度太高。


    皮膚有副作用是不是表示標靶治療特別有效?

    常常有患者會這樣以為,開始標靶治療後,就開始陸續有皮膚副作用產生,是不是表示癌症也跟皮膚一樣,有反應就有治療效果呢?

    皮膚的副作用,確實可以當成一個指標,表示標靶藥物正在發揮作用,然而到底對癌症有沒有療效,還是要由腫瘤科醫師做完整的影像學、或是抽血檢查,才能定奪。

    標靶治療造成的皮膚副作用,在適當治療與正確照護下,大部分會隨著時間,逐漸減輕症狀,所以當皮膚症狀減輕的同時,也不要以為,標靶藥物已經失效


    在平凡之中展見不凡

    治療阿珍姨,絕對是皮膚科醫師的一大挑戰,雖然每次在診間,都會花費很多時間一一觀察她的皮膚變化、解釋治療方式與衛教,然而,每次她來看診,總是能讓我心情特別開朗,怎麼說呢?

    阿姨從不諱言,她是肺癌末期的患者,她說她的命是撿回來的,有藥可以醫,她衷心感謝;如果一旦治療無效,她也隨時有打包回家的準備。

    不論是做冷凍治療、傷口換藥、膿瘍引流,這些光用想就很痛的治療,她的反應不是顧做鎮定的咬著牙忍耐,相反的,她會用她一貫的輕鬆自然口氣這樣哀號:

    「安娘維!怎麼這麼痛!」然後又緊接著說:「沒關係,儘量催落去,我沒問題!」

    就在她一邊哀嚎、一邊說沒關係的搞笑氣氛下,結束一次又一次的治療;我也常常當著她的面對她說,我真的很欽佩她的勇氣與毅力。

    三個月前,許久不見的阿珍姨又來到我的診間,這次困擾她許久的標靶藥物副作用,都消失了,因為她的抽血指數不再適用標靶治療;我看著她消瘦的四肢、蒼白的皮膚、有氣無力的聲音,心裡明白她的病情,逐漸走到惡質症的那一頭。

    隔了許久,都沒再見到阿珍姨,我其實有點擔心。

    昨天早上,電腦上候診名單,赫然出現阿珍姨的名字,看到名字的當下,真的讓我雀躍了起來。

    一見面,阿珍姨就這樣跟我打招呼:「我又活過來了!]

    我看著精神奕奕的她,果然癌症還是沒有打倒她。

    醫師的角色,讓我能夠見到人生百態,有的人客氣有禮、有的人瀟灑自在;有的人活在自己的世界中、有的人善於傾聽樂於分享;而阿珍姨,用身教親身示範給我看,對生死這件事,是可以這樣處之泰然、談笑風生的。

    我想,在平凡之中展見不凡,就是阿珍姨展現出的人生高度。

    參考資料:
    1. Taiwanese Dermatological Association consensus for the prevention and management of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor-related skin toxicities. J Formos Med Assoc. 2017 ;116(6):413-423
    2. Lung Cancer EGFR-TKI Induced AE management Workshop 高雄場(皮膚科朱家瑜醫師、金依瑩醫師、曾涵琪醫師主講)

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