• 2017年7月20日 星期四

    甲狀腺亢進,要不要開刀?

    甲狀腺亢進,要不要開刀?-照護線上

    25歲馮小姐因為脖子腫大、眼睛突出、手抖、心悸被診斷出是甲狀腺機能亢進(甲狀腺亢進的症狀)。目前在服用藥物治療。吃藥後雖然症狀有改善,但是皮膚會起疹、很癢,因此想看看有沒有其他的治療方式可以不用吃藥。


    甲狀腺機能亢進有三種治療選擇

    甲狀腺機能亢進最常見的原因是一種自體免疫疾病:葛瑞夫茲氏症(Graves’disease)。患者會產生甲促素受器抗體(TSH receptor antibody),持續刺激甲狀腺荷爾蒙的合成與分泌導致甲狀腺機能亢進以及一系列症狀。

    目前主要的治療方式有三種選擇:吃藥、放射碘治療、開刀,各有各的優缺點。

    甲狀腺機能亢進治療方式有三種:吃藥、放射碘治療、開刀




    哪些人適合開刀?

    甲狀腺機能亢進適合開刀的人選包括:頸部明顯腫大產生壓迫、眼睛症狀明顯、懷孕婦女無法接受放射碘、需要快速矯正甲狀腺功能、服用抗甲狀腺藥物會產生過敏、同時懷疑有合併甲狀腺惡性腫瘤的患者。

    甲狀腺機能亢進適合開刀的人選
    其實手術並非主要治療甲狀腺功能亢進的方式,因為它是三種治療方式中,風險最高的,因此需要審慎考慮。

    一項針對甲狀腺專家做的調查顯示 ,針對一般的葛瑞夫茲氏症,大多數的醫師建議使用吃藥(53.9%)與放射碘治療(45.0%),手術佔不到百分之一(0.7%)。如果是合併眼睛病變的患者,藥物仍是主流(62.9%),手術(18.5%)與放射碘(18.8%)差不多。


    甲狀腺機能亢進開刀的選擇有那些?

    甲狀腺全切除術(建議)

    甲狀腺次全切除術(大部分拿掉,剩下約4-7克的甲狀腺組織)


    甲狀腺全切除術

    很多人可能會困惑,如果將甲狀腺全部拿掉,那不就從本來的甲狀腺機能亢進變成甲狀腺機能低下?是的,當人體自身產生的甲狀腺荷爾蒙不足,便需要口服甲狀腺素補充。換句話說還是要吃藥,只不過是吃不同的藥(從吃抑制甲狀腺亢進的藥改成吃甲狀腺荷爾蒙)。

    但採用這種手術方式主要優點在於甲狀腺全部都拿掉了,因此甲狀腺亢進不會復發。而且之後的甲狀腺功能採用口服甲狀腺荷爾蒙的方式也很好調整,服藥的副作用也比吃抑制甲狀腺亢進的藥低很多。


    甲狀腺次全切除術

    如果採用甲狀腺次全切除術,將大部分的甲狀腺拿掉,剩下一點點,則會有兩個問題要考慮。

    1. 手術後約有六成的患者甲狀腺功能可以恢復到正常,不用再吃抑制甲狀腺機能亢進的藥物,但是剩下四成的患者甲狀腺功能可能會太高或太低,需要更進一步處理。

    2. 甲狀腺某種程度會再生,所以即使剛開完刀時甲狀腺功能是正常的,隨著時間過去,甲狀腺再度增生,可能又會再次引起甲狀腺機能亢進,需要再次處理(例如二次手術)。

    但是,手術過的地方多多少少會產生沾黏以及解剖位置的改變,再次手術的風險一般會比第一次來的高,所以外科醫師普遍來說是不希望開第二次刀。因此開完刀後不會復發的甲狀腺全切除術是我們比較建議的方式。


    甲狀腺開刀前該注意什麼嗎?

    甲狀腺手術前建議要將甲狀腺功能控制到正常或接近正常的範圍,以減少發生甲狀腺風暴的風險,使手術更安全。


    甲狀腺開刀可能遇到那些併發症?

    開刀後聲音可能變沙啞

    甲狀腺術後聲音變沙啞主要有兩個原因

    1. 手術的過程中,影響到控制聲帶的神經(喉返神經)

    2. 甲狀腺手術採全身麻醉,需插氣管內管,管子會經過聲帶

    喉返神經可能受影響

    甲狀腺側邊有喉返神經經過,左右各一條。此神經的功能是控制聲帶的開啟與閉合。他的位置離甲狀腺非常近,在某些甲狀腺癌的案例,腫瘤甚至會把神經整個包住,造成患者在手術前就有聲音沙啞的症狀。

    單側受傷造成單側聲帶麻痺:聲音沙啞、吞食液體容易嗆到

    雙側受傷造成雙側聲帶麻痺(極少數):無法自主呼吸,需要做氣切造口


    手術為何會影響喉返神經?

    因為神經離甲狀腺非常近,在進行甲狀腺切除的過程中,對甲狀腺的翻動、拉扯、燒灼止血,都有可能造成鄰近的神經受傷。

    一般來說,輕微程度的受損(發生率約5%),通常術後幾天至幾個星期會自行恢復。比較嚴重的是神經在手術的過程中斷掉(發生率約1%),如果神經斷掉,那麼沙啞的症狀就有可能不會恢復。通常在腫瘤比較大、第二次重覆手術、惡性腫瘤、解剖位置異常的患者,神經受傷的機會比較大。 有經驗的外科醫師會盡量將神經受傷的風險控制在較低的範圍。


    返喉神經斷掉怎麼辦?

    如果可以的話,把斷掉的神經接起來,恢復會最好。但神經的恢復需要一段時間。如果神經無法接回或是恢復成效不佳,可以考慮直接在聲帶部分做處理,改善症狀,恢復生活品質。


    有辦法減少神經損傷的機會嗎?

    一般認為於手術中常規找出喉返神經的所在位置及其路徑,將其與甲狀腺組織分離,可以減少神經損傷的機會。

    高風險的患者(如腫瘤比較大、第二次重覆手術、惡性腫瘤)若經濟狀況許可,可以考慮使用神經監測儀(可能需要自費)。


    神經監測儀有幫忙嗎?

    手術中使用神經監測儀,可以協助醫師辦識及定位喉返神經,縮短傳統手術中,單純利用肉眼去找尋神經的時間,也可以在手術結束前,確認神經功能的完整性。對於前述風險較高的患者有不小的幫助。

    不過儀器的使用需自費,且並不能保証完全不會發生聲帶麻痺的併發症。若有疑問,請與您的醫師討論後再做決定。 


    開刀後可能出現手麻腳麻

    先來認識副甲狀腺,副甲狀腺位於甲狀腺的側面與後方,正常約米粒大小,通常有四顆,左右各二。其所分泌的副甲狀腺素和體內鈣、磷的代謝有關。

    甲狀腺手術可能導致副甲狀腺功能低下有兩種原因

    1. 供應副甲狀腺的血管損傷造成副甲狀腺功能過低

    2. 副甲狀腺黏在甲狀腺包膜上一起被拿掉
    副甲狀腺功能低下造成的低血鈣,好發於接受雙側甲狀腺切除術以及再次甲狀腺手術的患者。因為我們的副甲狀腺左右兩邊各有兩顆,如果進行單側甲狀腺手術,並不會影響到另一側的副甲狀腺,副甲狀腺的功能通常不受影響。


    何時會發生手麻腳麻?

    手術日當天晚上就有可能發生。

    由於副甲狀腺所分泌的副甲狀腺素半衰期很短,一旦副甲狀腺功能受損,無法製造足夠、新的副甲狀腺素來供應身體所需,可能在短時間就會引起手腳發麻、抽筋等症狀。甲狀腺手術後若有不適,要告知醫護人員協助處理。 


    手麻腳麻要怎麼處理?

    通常副甲狀腺功能低下是暫時的,可以口服鈣片、維他命D3或以針劑注射的方式補充鈣離子,改善症狀,等待副甲狀腺功能恢復。只有很少數的患者需終身補充鈣片。


    甲狀腺手術後要一輩子吃藥嗎?

    手術後需不需要吃藥取決於開刀後剩下的甲狀腺組織有多少。甲狀腺分左右兩葉,一般來講,如果手術前甲狀腺功能是正常的,手術是做單葉切除,剩下完整的一葉甲狀腺,是不需要吃藥。反之,如果兩葉甲狀腺全部拿掉,則肯得要吃藥,而且是終身服藥。

    「那如果切除範圍介於中間,比如說右葉全部拿掉,左葉拿一部分。這樣的情形需不需要吃藥呢?」

    上述情況就不一定了,還是要看剩下的甲狀腺組織夠不夠。至於要怎麼才能知道夠不夠?我們可以抽血驗甲狀腺荷爾蒙來判斷。


    甲狀腺荷爾蒙不夠,該吃什麼藥?

    甲狀腺機能低下時,要吃甲狀腺素(thyroxine)。也就是原來甲狀腺組織所分泌的荷爾蒙。

    甲狀腺是一個內分泌器官,分泌甲狀腺素來調控身體很多機能。在手術切除甲狀腺後,剩餘的甲狀腺如果無法提供足夠的甲狀腺素供人體使用,則必需透過外來的方式(服藥)來補充甲狀腺素。

    服藥的患者醫師會定期抽血檢測甲狀腺的功能來做藥物劑量的調整。一般如果調好劑量穩定後,可以開立慢性處方箋,2-3個月來門診拿一次處方箋即可。

    藥物使用通常建議一天一次,於每天早上早餐前服用。


    如果不按時吃藥會怎樣?

    如果不吃藥,甲狀腺功能會低下,一、兩天不吃可能不會有什麼感覺,但若持續不吃,隨著時間過去會慢慢有甲狀腺機能低下的症狀出現,包括疲倦、想睡、怕冷、變胖等(讓人又累又變胖的甲狀腺機能低下)。建議按照醫師指示服藥使生理機能維持在適當穩定的狀態。


    吃藥需要吃多久?

    甲狀腺全切除的患者因為沒有殘餘的甲狀腺,因此需終身服用甲狀腺素補充。

    如果是手術後仍保留部分甲狀腺的患者(比方說:甲狀腺次全切除術),因為甲狀腺某種程度會再生,所以有可能術後初期甲狀腺功能低下時需要服藥,但隨著時間過去,甲狀腺部分再生,人體自己製造的甲狀腺足夠使用,則不用再服藥。


    長期服藥補充甲狀腺素有什麼缺點嗎?

    服藥的目的是補充身體所需的甲狀腺素,只要服用的劑量恰當,是沒有什麼大問題的。若是甲狀腺癌的患者,因為同時有治療癌症的考量,建議與您的醫師詳細討論。

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